История болезни с диагнозом эпилепсия

История болезни с диагнозом эпилепсия

Дата рождения: 01апреля 1985

Профессия: инвалид 11группы

Семейное положение: не замужем, детей нет

Адрес постоянного места жительства: г.Запорожье Жовтневый район ул. Героев-Сталинграда д.40 кв.22

Дата поступления в клинику:20 июня 2003

Поступила повторно, без направления, по инициативе матери.

На момент окончания курации продолжала находится в стационаре.

Жалобы диффузную головную боль преимущественно во второй половине дня, головокружение, чувство тяжести в голове и повышенное АД, со слов больной 140/90, при нормальном для нее 100/60.

Наследственность неизвестна. Настоящие родители приемные. Удочерена в возрасте 4-х лет. Была подброшена в 3-х месячном возрасте в детскую больницу. О настоящих родителях ничего не известно. Со слов больной, у нее родовая травма. С детства отставала в развитии. Плохо говорила, занималась у логопедов. С 4,5 лет посещала детсад, где никого не признавала, самостоятельно уходили из садика, дралась с детьми. С 6 лет в школе трудности в учебе, плохо усваивала материал, по повадкам походила на мальчика, поведение в школе неудовлетворительное. Била детей, грубила родителям, агрессировала к учителям. Со слов больной, в 5 июня 1997 получила травму головы, сотрясение мозга. С 1997 года бродяжничала, уходила с уроков; во время учебы в интернате для слабовидящих пыталась выбросится в лестничный проем, наносила себе повреждения. С 1997г связалась с асоциальными подростками, нюхала клей, выносила вещи из дома, наблюдались эпизоды немотивированной злобы к родителям.

Жилищно-бытовые условия ниже среднего. Мать преподаватель пенсионерка 54г, отец умер в 2001г.

А) физическая сила повышенная, в повадках резкая; недисциплинирована; вынослива; поведение в момент опасности неадекватное; жизненные трудности воспринимает остро, что часто является причиной суицидных попыток. Упряма, умеет постоять за себя и за других, но оценивает ситуации своеобразно и однобоко. Настроение чаще хорошее. Размах жизненных планов скуден, круг интересов сужен (см. Приложения 1 и 2).

Б) неуровновешена, настроение может резко меняться на противоположное. Неспособность ограничивать свои побуждения и проявления чувств, себя не контролирует и не осуждает, со слов больной: «так легче жить».

В) решения принимает легко и быстро, не отказывается от них, даже если понимает что они ошибочны, со слов больной «доведу до конца, а если не права, то потом буду исправлять». Легко знакомится с новыми людьми, привязывается, в отношениях не постоянна. Обидчива, злопамятна. В общении не настораживает, речь спокойная. Любимые занятия, со слов больной, общение с интересными людьми. Авторитетами для себя считает: Веру Ивановну (лечащий врач), санитарку Надю и дедушку. Мимика однообразна.

Г) интересуется музыкой, спортом; говорит, что любит играть в шахматы. Поступки свои не обдумывает перед тем как начать действовать, хотя наблюдается спланированность действий, когда дело касается сверх ценных целей. Говорит, что анализирует свои поступки, хотя при рассказе о негативных ситуаций сожаления нет, а наоборот присутствует гордость. Процесс формирования суждений минимален, чаше больная использует заученные абстрактные понятия, принятые от других. (см. Приложение 3)

В соответствии, с вышеизложенным, можно сделать вывод об типологических особенностях пациентки, которыми является изменение личности по эпитипу в сфере характера и интеллекта.

Считает больной себя с рождения, говорит о родовой травме. С 1997г трижды была госпитализирована в ЗОПБ с поведенческими расстройствами. После последней выписки была переведена на обучение на дому, однако от учебы отказалась. С 2000г была госпитализирована в ГПНКД по поводу психопатоподобной симптоматики. В 12 лет наблюдался эпипараксизм в виде психомоторного эквивалента, после которого сильно избила девочку, после чего залезла на трубу котельни. Свое поведение амнезировала. В последние годы поведение в вечернее время стереотипно, наблюдаются приступы жара, сердцебиения, расплывчатости зрения, головные боли, после чего становится агрессивной и неуправляемой. В возбужденном состоянии с разрушительными тенденциями, направленными на окружающих или себя. В последующем период амнезии.

Со слов матери наблюдались генерализованные судорожные припадки, последний 17.08.01, после чего и была госпитализирована. Припадок, якобы длительностью 40 мин: «не приходила в сознание, стонала, кричала, извивалась». Внезапно вскочила и побежала выбивать дверь.

Вирусный гепатит перенесла в 1987г.

ЧМТ с потерей сознания в детстве.

Страдает миопией средней степени.

Аппендектомия в августе 2001г.

В отделении состояние не стабильное. Эмоционально лабильно. Легко раздражается. Аффектирует. Назойлива. Постоянно подходит с различными просьбами к врачу. В случае отказа исполнить его, требовала – возбуждается, начинает бить кулаками по двери, ругается нецензурной бранью. Шантажирует персонал перебить все окна и кровати. Дистанцию с персоналом не соблюдает. Может носить медсестер на руках, гордится своими мужскими повадками. Режим отделения не соблюдала. Пыталась избить санитарку. Отказывалась принимать таблетированные препараты. Однажды закрылась в кладовке, подперев дверь изнутри. При выбивании двери, была тревожна. Лицо бледно, топчется на месте, с ноги на ногу, учащенное дыхание. Стереотипно повторяла: «Я не хочу, чтобы делали укол!». При этом узнает окружающих, отвечает по существу.

Была выписана 6 ноября 2001, по просьбе матери (в связи с похоронами отца). В течение 10 дней до выписки поведение больной было упорядоченное, благодушное, асоциальных тенденций не выявляла.

Поступила очередной раз без направления, по инициативе матери. Больная объясняет это тем, что ее мать не хочет жить с ней, т.к. они постоянно ссорятся, а мать мотивирует свою правоту болезнью дочери. Жалобы на головную боль и повышенное АД, со слов больной 140/90, при нормальном для нее 100/60.

Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели активное. Сознание сохранено, контактен, общителен, обстоятелен. Гиперстеник. Кожные покровы блед­но-розового цвета, чистые, умеренной влажности. Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина кож­ной складки в подреберьях — 3,5 см. Отеков нет. Периферические л/у (затылочные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, под­мышечные, паховые) не увеличены, при пальпации безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Деформаций костей и суставов не обнаружено. Мышечный тонус диффузно снижен. При пальпации мышцы безболезненны.

Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, симмет­ричная. Тип дыхания брюшной. ЧДД — 19 в минуту. Перкуторно разме­ры легких и подвижность их края в пределах нормы. При аускульта­ции по всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание.

Использованные источники: www.newreferat.com

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Криптогенная эпилепсия с полиморфными

  Обморок различие эпилепсией

  Может ли ээг вызвать приступ эпилепсии

Симптоматическая эпилепсия

Кафедра педиатрии цикл детской неврологии

Клинический диагноз: Симптоматическая эпилепсия

Куратор: студент IV курса группы ПД-3-05

Дата поступления: время 9.45

Дата выписки: время 12.00

Отделение Неврологии палата№5

Аллергический статус: Популяция «А»

Число, месяц, год рождения: 12.04.1991 возраст лет

Категория пациента: школьник

пер. Сулюктинский 104

Направление: МЦ КГМА

Диагноз при поступление: Симптоматическая эпилепсия.

Клинический диагноз: Симптоматическая эпилепсия.

Жалобы при поступлении.

На частые головные боли.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

В 1994 году упал — ударился головой, сознание не терял.

После 2-3 дней у ребенка появились судороги на смену температуры.

Длительность не более 5 минут. Подергивание конечностей, красная пена изо рта, после окончания судорог недержание мочи, потом крепкий сон.

В 1995 году были многократные судороги.

1997 судороги тонического характера, с потерей сознания, без связи с температурой.

2000 году начал пить Карбамазепин

2007 судороги из-за самовольной отмены Карбамазепина.

Обострение заболевания чаще весной.

В течение двух лет усилились головные боли, в 2009 году участились судороги.

Был направлен в ГДКБ№3

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

Ребенок по счету второй, всего в семье 5 детей.

1) Краткие биографические данные:

Родился 1991 году 9апреля в Джалал-Абаде.

Образование — учиться в школе, прилежный ученик, но бывают и тройки. .

2) Бытовой анамнез:

Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные

5) Перенесенные заболевания и травмы:

ЧМТ в 1994, через 2-3 дней после ЧМТ ОРВИ.

6) Аллергологический анамнез:

Объективное исследование больного (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Положение больного: активное

Температура тела: 36.5.

Вес, рост: 53кг, 171см.

Кожные покровы: бледно розовой окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно.

Тип оволосения: по мужскому типу.

Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.

Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме

Лимфоузлы — пальпируются нижнечелюстные величиной с горошину, безболезненны

Дыхание через нос: затруднено.

Форма грудной клетки: гипостеническая.

Грудная клетка: цилиндрическая.

Ширина межреберных промежутков умеренная.

Тип дыхания брюшной

Симметричность дыхательных движений.

Число дыхательных движений в минуту: 18

Грудная клетка эластична.

Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон

Перкуссия легких: без особенностей.

11 груд. позвонка

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии: 6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.

Аускультация: жесткое дыхание, шум трения плевры не определяется.

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые

выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой

среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).

число сердечных сокращений — 100 уд/ в мин

первый тон нормальной звучности

второй тон нормальной звучности

дополнительные тоны не прослушиваются

шум трения перикарда не прослушивается

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120/80 мм. рт. ст.

Язык с белым налетом, умеренно влажный.

Состояние зубов: зубы санированы.

Зев чистый, миндалины не увеличены.

Участвует в акте дыхания

Пупок без видимых повреждений.

тимпанический звук на всем протяжении.

свободной жидкости в брюшной полости нет.

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, дополнительные образования не обнаружены.

Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, дополнительные образования не определяются.

Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, дополнительные образования не определяются.

Червеобразный отросток: не пальпируется.

Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова — Ортнера не подтвержден.

Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову.

по правой среднеключичной линии — 9-11 см.

по передней срединной линии — 7-9 см.

по левой реберной дуге — 6-8см.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный, не выступает за границы печени, безболезненный.

Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.

При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.

Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалоб на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает — отрицательный Симптом Пастернацкого.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь без особенностей.

Система половых органов: Жалоб на боли нет. Мужской тип оволосения.

Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Стигм дисэмбриогенеза не выявлено.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.

Сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

Менингеальных симптомов не обнаружено

Стигм дисэмбриогенеза не выявлено.

I пара. Обоняние: сохранено, запахи различает хорошо.

II. Поля зрения сохранены, снижение остроты зрения не замечено, VD=VS, цвета различает

III, IV, VI Глазные щели слева и справа равномерные. Зрачки D=S округлой формы, бинокулярное зрение, движения глазных яблок содружественны, реакция на свет сохранена.

V. Тригиминальные точки безболезненны. Чувствительность в зоне иннервации Vпары не нарушена. Жевательные мышцы с обеих сторон напрягаются равномерно.

Рефлексы сохранены: Надбровный, роговичный (корнеальный), конъюнктивиальный (дуга рефлекса проходит через V и VII нервы).

VII. Лицо симметрично, движения мимической мускулатуры симметричны

VIII. Слух сохранен, звуки различает хорошо.

IX, X. Синхронны акты глотания, дыхания, нет свисания мягкого неба, симметрично расположен язычок, небные, глоточного рефлексы сохранены, вкус пищи на задней трети языка ощущает

XI. Голову поворачивает нормально, как в правую, так и в левую стороны

XII. Язык немного отклонен вправо.

Когда устает, или нервничает, появляется дефект речи — дизартрия.

Координационные пробы выполняет хорошо

Ограничение двигательной активности нет. Движения симметричны. Мышечный тонус хороший.

Рефлексы с рук: Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, с сухожилия трехглавой мышцы плеча, Лучевой рефлекс

Рефлексы с ног: с сухожилия четырехглавой мышцы (коленный), Пяточный (ахиллов), вызываются хорошо.

Патологических рефлексов не выявлено.

поверхностная (экстероцептивная) — болевая, температурная и тактильная;

глубокая (проприоцептивная) — мышечно-суставная, вибрационная чувствительность, чувство давления, массы тела, определение направления движения кожной складки (кинестезия); Сохранена.

Вегетативных нарушений не выявлено.

Память, внимание, сон, сохранены.

Настроение — переменчивое, хорошее сменяется тоскливым.

Уравновешен, скромен, тревожное отношение к чужим людям.

Обоснование предварительного диагноза

Жалобы на частые головные боли, головокружение.

Исходя из анамнеза — ЧМТ в 1994 году.

тип припадков — Генерализованные припадки. Миоклонического и тонического характера.

частота припадков — многократные

Есть изменения в эмоционально волевой сфере. Настроение — переменчивое, хорошее сменяется тоскливым. На вопросы отвечает со стеснением. Интроверт. Аккуратен, вежлив, пунктуален.

На основании жалоб, анамнеза болезни и локальных данных предварительный диагноз:

Симптоматическая эпилепсия. Эпилептический синдром.

Использованные источники: xreferat.com

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Эпилепсия симптомы признаки причины последствия

  Обморок различие эпилепсией

  С похмелья приступ эпилепсии что делать

Эпилепсия история болезни по неврологии. История болезни: парциальная симптоматическая (височная) эпилепсия — Методическое пособие

Фамилия, имя, отчество: Шульц Ольга Николаевна

Возраст: 11 лет (дата рождения 27.08.88)

Постоянное место жительства: г. Прохладный, ул. Зорге, дом 20

Дата поступления: 10.05.2000 г.

Дата курации: 17.05.2000 г.

Клинический диагноз: парциальная симптоматическая (височная) эпилепсия. Полиморфные припадки.

Считает себя больной с 1996 года, когда впервые отмечались тонико-клонических судороги, полная потеря сознания, что длилось, со слов матери, около 30 минут. С этого времени девочка состоит на учёте у невропатолога. Приступы регулярные до 5 — 6 раз в день, 1 раз в месяц. Лечилась по месту жительства без эффекта.

10.05.2000 больная госпитализирована в неврологическое отделение РДКБ для обследования и лечения.

Родилась 27.08.88, вторым ребенком в семье. Беременность ироды протекали без осложнений.

Рост и развитие соответствовало возрастным нормам. Из-за наличия астматического бронхита все плановые прививки были сделаны с некоторым изменением сроков.

Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, корь, астматический бронхит, ОРЗ- частые (3-4раза/год).

Наследственность не отягощена (известно, что старший брат здоров). Аллергологический анамнез не отягощен: аллергии на продукты питания, лекарственные препараты, вакцины не было.

Основные жалобы больного

На момент поступления девочка предъявляла жалобы на серию приступов в течении дня: около 5 длительностью около 2 — х минут каждый, сопровождавшихся потерей сознания. Приступ начался с ощущения головокружения, слабости во всём теле и чувстве онемения и тяжести, затем возникла темнота в глазах. Данная симптоматика длилась около 5 минут, после чего наступала потеря сознания. После первого приступа девочка пришла в себя и ощущала неприятный запах: испорченной пищи, похожей на плесень — в течении 1 минуты. Последующие периоды восстановления сознания сопровождались рвотой, диффузными головными болями, тонико-клоническими судорогами генерализованного характера, ломотой во всём теле. Девочка ощущала затруднение дыхания (вдоха), боли в сердце колющего характера.

После серии приступов девочка чувствовала слабость, разбитость, сонливость.

На момент курации девочка предъявляла жалобы на головные боли, беспокоящие в течении 3 — х недель, разлитого характера, преимущественно в затылочной области. Боли возникают во второй половине дня, проходят после отдыха в горизонтальном положении.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы розовые, сыпи нет, при пальпации эластичные, умеренно влажные. Видимые слизистые розового цвета, склеры белые.

Подкожно жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно, при пальпации отеков нет.

Периферические группы лимфоузлов не пальпируются.

Мышечная система развита по возрасту, сила мышц хорошая.

Кости правильной формы, болезненности при пальпации и перкуссии нет.

Симметричные суставы обычной формы, деформации, отеков, t0 , болезненности нет. Объем движений в симметричных суставах не нарушен, пассивные и активные движения в суставах в полном объем.

Дыхательная система: дыхание через нос свободное, тип дыхания грудной, грудная клетка цилиндрической формы, участвует в акте дыхания.

Перкуторно над всеми полями легких выслушивается ясный легочный звук.

При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД- 18/мин.

Сердечно сосудистая система:

при осмотре центрального и периферического цианоза нет. При пальпации: пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, ЧСС- 76уд/мин. При перкуссии границы сердца в пределах нормы.

При аускультации — сердечные тоны ясные, ритмичные.

При осмотре слизистая полости рта розовая, миндалины не увеличены, язык влажный, чистый. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. При глубокой пальпации: пальпируется слепая и сигмовидная кишка в виде мягкого, эластичного тяжа d-0,5cм, безболезненная. Печень и селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Аппетит хороший. Стул 1раз/сут, оформленный.

Система органов мочеотделения:

Дизурических расстройств нет. Поясничная обл. при осмотре не изменена, отеков нет. При пальпации: почки, и мочевой пузырь не пальпируются, при пальпации по ходу мочеточника болезненности нет. Симптом поколачевания отрицательный. Половые органы развиты по женскому типу. Мочеиспускание не нарушено.

Общемозговые симптомы: Сознание ясное. Больная ориентирована в пространстве и времени, хорошо и правильно отвечает на поставленные вопросы, адекватное отношение к собственной болезни. Интеллект развит хорошо, соответствует возрасту. На момент осмотра жалоб на головные боли, судороги нет, Головокружения, шума в голове, тошноты и рвоты нет.

Менингеальные симптомы: менингеальной позы (как следствие рефлекторного тонического сокращения мышц при поражении мозговых оболочек ) нет.

Регидности затылочных мышц (повышенный тонус мышц разгибателей шеи) нет, при попытки пригнуть голову к груди сопротивление не ощущается.

Гиперестезии (повышенная общая кожная чувствительность), светобоязни и гиперакузии (повышенная чувст. к слуховым и зрительным раздражителям) нет.

С-мы Кернига, верхний и нижний Брудзинского, Гиллена, Фанкони, Мейтуса (невозможность сесть в постели при фиксации коленных суставов), отрицательны.

1 пара — обонятельный нерв ( n. olfactorius )

Жалобы на обонятельные галлюцинации с 7-летнего возраста. Возникают во второй половине дня сощущения неприятного запаха испорченной пищи, через несколько минут самостоятельно проходят. Обоняние сохранено с обоих сторон, запахи различает. Обонятельные галлюцинации не наблюдаются. D = S.

Нарушения обоняния : Гипосмия — снижение остроты обоняния, а также аносмия ,нередко сопровождается снижением вкусовых ощущений, снижением аппетита (врожденная особенностью, поражение обонятельных путей, заболевания носовой полости). Гиперосмия — обострение обоняния (например, во время менструации, беременности). Дизосмия -извращение обоняния. Раздражение височной доли в области гиппокампа приводит к появлению обонятельных галлюцинаций (например, обонятельная аура перед судорожным припадком). При очаговом раздражении в области первичных обонятельных центров ощущаются неприятные запахи.

Область гиппокампа и другие отделы обонятельного мозга входят в так называемую лимбическую систему, которая играет важную роль в регуляции вегетативных функций и эмоциональных реакций, связанных с инстинктами. В связи с этим нарушение обоняния у детей нередко сопровождается нарушениями в эмоционально-волевой сфере.

II пара- n. opticus, зрительный нерв.

Острота зрения обоих глаз не нарушена. Цветоощущение не нарушено.

Исследование зрительного анализатора.

Исследование глазного дна: место выхода зрительного нерва в сетчатку — сосок зрительного нерва — можно наблюдать визуально с помощью офтальмоскопа.

Острота зрения (visus) исследуется при помощи специальных таблиц. Снижение остроты зрения, не коррегирующееся очками, называется амблиопией, полная потеря зрения — амаврозом. В клинике особое значение имеет нарастающее снижение остроты зрения.

У маленьких детей исследуют не остроту зрения, а реакцию на свет, на предметы. С этой целью проверяют прямую и содружественную зрачковые реакции, прослеживание взглядом за движением предмета, узнавание знакомых лиц.

Цветоощущение исследуют с помощью специальных таблиц, цветовых картинок, фигур. Ахроматопсия — полная цветовая слепота; дисхроматопсия — нарушение восприятия отдельных цветов, чаще врожденное. Среди дисхроматопсий наиболее распространен дальтонизм — неспособность различать зеленый и красный цвета. Приобретенные расстройства цветоощущения встречаются реже (например, видение всего окружающего в желтом цвете — ксантопсия — при отравлении акрихином, сантонином).

Исследование поля зрения: для приблизительной оценки обследуемого просят смотреть вперед, закрыв один глаз, и медленно перемещают молоточек из-за головы кпереди. Обследуемый должен отметить момент, когда он заметит молоточек. Можно предложить больному указать середину предмета. Для более точной оценки используют периметр, благодаря которому можно вычертить карту полей зрения.

Использованные источники: bringarded.tumblr.com

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Криптогенная эпилепсия с полиморфными

  Может ли ээг вызвать приступ эпилепсии

  Эпилепсия из-за отека головного мозга

Эпилептическая болезнь, смешанного генеза, с судорожными припадками и выраженными изменениями личности. Постприступная астения. Психоорганический синдром, 2 стадия — история болезни

Алтайский государственный медицинский университет

Зав. Кафедрой: Пивень Б.Н.

Руководитель: Славщик Г. И.

Куратор: Саая М.К.

Академическая история болезни

Клинический диагноз: Эпилептическая болезнь, смешанного генеза, с судорожными припадками и выраженными изменениями личности. Постприступная астения. Психоорганический синдром, 2 стадия.

2. возраст:12 лет

3. национальность: русский.

4. причина госпитализации: ухудшение состояния

5. дата поступления: 12.12.08.

6. дата курации: 18.12.05-22.12.08.

ь учащение судорожных припадков до 2 раз в неделю

ь потерю сознания во время припадка

ь сильные головные боли в затылочной области, носящие давящий характер и возникающие после припадка, при эмоциональных переживаниях и в жару

Дополнительно на: возникающие перед приступом чувство онемения, покалывания, мурашек на правой руке; пониженное настроение; слабость.

Со слов мамы считается больным с 9-ти месяцев, после перенесенной ОРВИ на фоне гипертермической реакции начали появляться судороги.

По этому поводу в больнице обследовался, с 1996 года на учёте у эпилептолога, который ему назначил курс лечения бензонал и финлепсин. Частота припадков снизилась до одного за две недели.

Со временем больной стал замечать изменения в своём поведении (характере): росло чувство тревоги и подавленности, стал более аккуратным, стал следить за порядком в доме, раздражался если видел беспорядок, стал злопамятным, мог без причины сорвать зло на близком человеке, стеснялся своих припадков, стал более замкнутым.

12.12.08 больной обратился в больницу с жалобами на учащение судорожных припадков с утратой сознания. Всем припадкам предшествовала аура (чувство онемения, мурашек в правой руке, головная боль). Больному назначен курс лечения в дневном стационаре.

Родился 1996 г., в полной семье, был вторым ребёнком. Во время беременности матери было 22 года, была здорова, роды прошли без осложнений.

После рождения больной находился на грудном вскармливании, развивался нормально, рано начал ходить, говорить стал в срок.

По психическим заболеваниям наследственность отягощена по материнской линии, её старший брат болен эпилепсией, у матери и сестры признаков болезни не наблюдал.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное. Осанка правильная, телосложение правильное, среднего питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 123 см, вес 35 кг. Кожные покровы светло-розового цвета, сухие. Тургор кожи, эластичность снижены. Отеков и сыпи нет. Цвет лица обычный. Слизистая рта бледно-розовая, признаков патологии не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и дефектов не обнаружено. Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций. Конфигурация сустава не изменена. Движения в суставах свободные, без ограничений.

Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Дыхание без ограничений, равномерное. Одышки не отмечается.

При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность нормальная, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечено. При топографической перкуссии:

o высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4см

o ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

Нижние границы легких

Подвижность легочного края

Аускультативно: везикулярное дыхание во всех парных точках.

При осмотре и пальпации по ходу периферических сосудов патологических отклонений не обнаружено. Пульс 65 ударов в минуту, ритмичный, ненапряженный.

При осмотре области сердца патологий и атипической пульсации не обнаружено, сердечный толчок не виден. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок не прощупывается.

Границы относительной тупости сердца

В IV межреберье на 0,5 см латеральнее правого края грудины

В V межреберье слева по среднеключичной линии

В III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Левый край грудины в IV межреберье

В V межреберье на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии

У левого края грудины в IV межреберье

Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца не приглушены, шумы отсутствуют.

ЧСС 65 уд/мин, артериальное давление 90/60 мм рт. ст.

Дефицита пульса нет.

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Миндалины не увеличены.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсаций нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит, мягко эластичный, безболезненный.

Свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Интеллект средний. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезнена.

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Наблюдается нарушение сна и бодрствования. Общемозговые симптомы (тошнота, рвота, головокружение, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) не проявляются. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Походка прямая, устойчивая. При осмотре мышц конечностей атрофий, гипертрофий и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные и пассивные движения в руках и ногах в полном объеме. Двигательная активность не снижена, диадохокинез, гипокинезий и гиперкинезий, насильственных движений не отмечается. Судорожных припадков на момент курации не наблюдалось. Сухожильные периостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых, коленный, ахиллов рефлексы сохранены. Патологических рефлексов (на руках — рефлекс Россолимо-Вендеровича, на ногах — рефлексы Оппенгейма, Гордона и Бабинского) нет.

Поверхностная, глубокая чувствительность сохранена. При пальпации кожи паравертебрально участков гиперестезий и болезненности не выявлено. Болезненности при перкуссии черепа и позвоночника нет. Симптом Лассега отрицательный.

Движения конечностей плавные и точные, тремора нет. Почерк не изменен. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами стоит нормально, пальценосовую пробу выполняет. Координация сохранена, пяточно-коленную пробу выполняет уверенно.

Ригидности затылочных мышц нет, симптомы Керлинга, Брудзинского отсутствуют.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Синдром Бернера — Горнера отрицательный. Цвет кожи обычный, пигментаций, высокой температуры тела, усиленного потоотделения и слюноотделения нет. Сальность кожи в пределах нормы. Дермографизм кожи без особенностей. Трофических изменений кожи не обнаружено. Болезненность при пальпации областей вегетативных узлов и сплетений отсутствует. Орто-клино-статическая проба без патологии. Глазо-сердечый рефлекс нормальный.

Функции тазовых органов не нарушены.

Сознание больного ясное. Больной с охотой идёт на контакт, достаточно общителен, хотя немного стеснителен. Вовремя беседы больной спокоен и сдержан, не жестикулирует. На вопросы больной отвечает адекватно, внешне опрятен.

В собственной личности, во времени, месте и окружающей обстановке ориентировка сохранена.

Со стороны восприятия у больного отмечается: чувство «ползания мурашек», покалывания и онемения в правой руке (возникают перед припадком); повышенную метеочувствительность, при перемене погоды, а также в душный, жаркий день возникают сильные головные боли, после которых возможен судорожный припадок. Псевдогаллюцинации, иллюзии не возникали.

Мышление замедленное, речь вязкая, излишне детализированная. Отвечать на вопросы начинает издалека после непродолжительной паузы. Абстрактное мышление нарушено, на поговорку «шило в мешке не утаишь», ответил «так как оно острое».

Функции анализа и синтеза не нарушены. Больной отвечал: разное — солнце это планета, а лампочка это эл. прибор, общее- оба светят; см, м, кг, км- лишнее кг, так как это вес; глаза, очки, уши- лишнее очки, так как неживой предмет.

Интеллект больного немного снижен. Затрачивает время на решение простого математического действия, правильный ответ со второй попытки. В целом интеллект соответствует возрасту и полученному образованию.

Внимание больного имеет небольшие нарушения: при счёте до ста сбивается; время по таблице Шульта увеличено. Хотя во время беседы больной внимателен, не отвлекается на посторонние темы.

На память больной не жалуется, прекрасно помнит прошедшие события, достаточно подробно их описывает. Результаты теста с 10 словами на проверку памяти: 1 повтор- 5 слов, 2 повтор- 7 слов, 3 повтор- 7 слов, спустя 30 минут- 8 слов. Прослеживается снижение кратковременной памяти.

В эмоциональной сфере больной отмечает у себя необоснованные перемены настроения, в основном с хорошего на пониженное и резкие всплески негативных эмоций по отношению к своим родным. При плохом настроении больной чувствует тревогу, тоску, печаль, в таком состоянии больной плохо спит. Вовремя беседы мимика соответствует настроению.

На основании жалоб больного на: частые судорожные припадки с потерей сознания, которым предшествует аура из чувства онемения, покалывания, мурашек на правой руке.

На основании анамнеза болезни: известно, что больной длительно страдает припадками, с раннего детства, наблюдается у эпилептолога, неоднократно проходил курс лечения по поводу эпилепсии. Известно, что у больного изменялся характер: росло чувство тревоги и подавленности, стал более аккуратным, стал следить за порядком в доме, раздражался, если видел беспорядок, стал злопамятным, мог без причины сорвать зло на близком человеке, стеснялся своих припадков, стал более замкнутым.

На основании анамнеза жизни: у больного имеется отягощённая наследственность, его родной дядя болен эпилепсией.

Можно сказать, что больной страдает эпилептической болезнью смешанного генеза, с судорожными припадками и выраженными изменениями личности.

При проведении экспериментально — психологические исследования (на проверку интеллекта, памяти, мышления), была определена триада Вальтера — Бюэля, что характерно для психоорганического синдрома:

нарушение кратковременной памяти при относительной памяти на долговременные события (нарушение памяти на текущие события).

эмоциональная лабильность (несдержанность взрывного характера при сохраненной критике к своему здоровью, обращение за помощью) все это характерно для второй стадии психоорганического синдрома.

Так как с момента последнего приступа больной предъявляет жалобы на сильные головные боли, общую слабость, пониженное настроение, можно говорить, что у него постприпадочная астения.

Предварительный диагноз: Эпилептическая болезнь, смешанного генеза, с судорожными припадками и выраженными изменениями личности. Постприступная астения. Психоорганический синдром, 2 стадия.

Использованные источники: studentbank.ru

Похожие статьи