Диффдиагностика эпилепсии

Диффдиагностика эпилепсии

Дифференциальный диагноз проводится со многими неврологическими и психиатрическими расстройствами, а также заболеваниями внутренних органов. Чаще всего эпилептические припадки необходимо дифференцировать с психогенными приступами и синкопальными состояниями.

Синкопальный эпизод определяется как кратковременная утрата сознания в результате преходящего снижения мозгового кровотока. Такие эпизоды продолжаются несколько секунд. При этом могут наблюдаться кратковременные тонико-клонические судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация (судорожный синкопальный эпизод). На ЭЭГ в продромальном периоде выявляется диффузное высокоамплитудное замедление активности, а с появлением тонических или клонических явлений регистрируется изоэлектрическая ЭЭГ.

Психогенные приступы следует предположить, если их развитие у пациента провоцируется стрессом в присутствии окружающих. Важными признаками являются отсутствие эффекта от применения противоэпилептических препаратов, большая продолжительность (до 15-30 минут или даже нескольких часов), качательные движения головой, толчкообразные движения тазом, аритмичные подергивания мышц, двусторонняя двигательная активность при сохранности сознания, вычурное и агрессивное поведение, плач. При этом после генерализованных тонико-клонических судорог отсутствует послеприпадочное оглушение. Однако некоторые из этих симптомов (вычурные сложные автоматизмы, движения тазом и др.) могут иметь место у пациентов со сложными парциальными эпилептическими припадками, обусловленными очагами в лобной доле и дополнительной моторной зоне коры. С Панические атаки
— Цереброваскулярные расстройства: транзиторная глобальная амнезия
— Базилярная мигрень

— Нарушения сна: нарколепсия
— Гиперкинезы: миоклония, хореоатетоз, семейная пароксизмальная дистония. Н. Пароксизмальное головокружение
— Токсико-метаболические расстройства: алкогольная абстиненция, гипогликемия J. Эпизоды видений

Диагностика эпилепсии.

Анамнез и объективное обследование играют основную роль в определении типа приступа (генерализованный или фокальный эпилептический припадок, психогенный приступ, синкопальный эпизод и др.). Важно описание ауры (если она имеется) и самого припадка от очевидцев, а также выявление очаговой неврологической симптоматики. Иногда целесообразно попросить очевидцев не только описать, но и имитировать припадок. Основываясь на результатах начального обследования, можно предположить этиологию и характер приступа, а также определить необходимый объем обследования.

Лабораторные исследования должны включать определение электролитов в сыворотке крови, основные функциональные почечные и печеночные пробы для исключения метаболических нарушений, определение наркотических веществ, а также другие тесты, необходимость которых вытекает из анамнеза и результатов обследования.

— Если возникает предположение о синкопальном эпизоде, выполняются ЭКГ и холтеровское мониторирование. Для диагностики сердечно-сосудистой патологии может понадобиться более детальное обследование.

ЭЭГ во время сна и в состоянии бодрствования с использованием методов провокации (гипервентиляция, фотостимуляция) и специальных электродов. Амбулаторная ЭЭГ может быть информативна у пациентов с эпилептическими или псевдоэпилептическими приступами, а также при синкопальных эпизодах с судорожным компонентом.
Длительная видео-ЭЭГ запись может быть необходима для подтверждения диагноза, анализа типа эпилептического припадка и исключения психогенных приступов. У пациентов со сложными парциальными эпилептическими припадками, обусловленными очагами в лобных долях и дополнительной моторной зоне коры, часто ошибочно предполагаются приступы психогенного характера. При таких обстоятельствах необходимо анализировать ЭЭГ во время приступа.

Исследование сна (полисомнография и др.) может быть необходимо у некоторых пациентов с предполагаемыми нарушениями сна.
МРТ следует выполнять пациентам с парциальными и вторично генерализованными (симптоматическими) эпилептическими припадками.

Использованные источники: meduniver.com

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Эпилепсия передается по наследству внукам

  Эпилепсия симптомы признаки причины последствия

  Эпилепсия из-за отека головного мозга

  Как вы лечить приобретены эпилепсии

Дифференциальная диагностика эпилепсии

Эпилепсия генуинная и симптоматическая. Даже в тех случаях, когда наследственная отягощенность, конституция, раннее начало болезни (в школьном возрасте), отсутствие указаний на экзогенное церебральное повреждение и на послеприпадочные парезы или парестезии, а также форма припадка, который с самого же начала выступает не как очаговый, а как генерализованный, говорят о том, что мы имеем дело с генуинной эпилепсией, нужно стараться всеми средствами исключить возможность локального мозгового поражения как причины припадков.

Электроэнцефалография. В картине биотоков мозга двусторонние медленные волны и судорожные потенциалы, выступающие или усиливающиеся под влиянием гипервентиляции, указывают на генуинную эпилепсию, очаговые же комплексы в виде пиков и острых волн, появляющиеся на электроэнцефалограмме покоя или после активизации с помощью кардиазола, — на очаговую эпилепсию.

Синкопальные припадки. Среди широкого круга судорожных заболеваний, с точки зрения дифференциального диагноза, особое значение имеют синкопальные припадки, наблюдающиеся преимущественно у нетренированных и вегетативно лабильных людей и у лиц с лептосомной конституцией. У таких лиц вслед за физическим переутомлением, психическим перенапряжением и непривычным недосыпанием появляются тяжесть в голове, головокружение, сердцебиение, побледнение лица, усиленное потоотделение, падение кровяного давления и мышечная слабость. Больной при этом не может удержаться на ногах. Одновременно наступает легкое, длящееся несколько минут расстройство сознания, не сопровождающееся тоническо-клоническими судорогами. Синкопальные припадки предположительно связывают с нарушением регуляторной функции межуточного мозга. Вегетативные кризы, сопровождающиеся тяжестью в голове, головокружением, беспокойством, желудочно-кишечными расстройствами, потерей сознания и мышечной слабостью, специалисты относят отчасти к синкопальным припадкам, отчасти к сумеречным приступам. Сосудистые вагусные приступы характеризуются ощущением давления в эпигастральной области, длящемся 10 минут и более, затруднением дыхания, предсердечной тоской, брадикардией, падением кровяного давления, предчувствием смерти, затруднением интеллектуальной деятельности и чувством нереальности, но без расстройства сознания. Синкопальным состояниям предшествуют в качестве предвестников экстрасистолии. Если перебои в сердечной деятельности длятся свыше 6 секунд, то появляются расстройства сознания, а на электроэнцефалограмме генерализованные медленные волны; если эти перебои продолжаются свыше 10 секунд, наблюдаются атипичные клонические подергивания и скоропреходящие тонические сокращения мышц.

Тетания. Спазмофилия детей и тетания взрослых, обусловленные недостаточностью эпителиальных телец и гипофизарно-диэнцефальной системы, отличаются от эпилепсии и генетически, и по характеру припадков. Напоминающие тоническую фазу большого судорожного припадка разгибательные судороги на высоте приступа, который может быть вызван гипервентиляцией («рука акушера», спазм сгибательной кисти и стопы, симптом «хоботка»), не сопровождаются потерей сознания и часто болезненны. Дефицит гормона паращитовидных желез, играющего важную роль в минеральном, водном и белковом обмене и в витаминном балансе, может также повлечь за собой сердечные нарушения, желудочно-кишечные кризы, приступы мигрени, образование катаракты, диспноэ, головокружения и обмороки наряду с общей нервно-мышечной сверхвозбудимостью. Нормальный уровень кальция не свидетельствует против диагноза тетании, которая хорошо поддается лечению.

На электроэнцефалограмме при тетании отклонения от нормы отмечаются обычно только после гипервентиляции. При тяжелой тетании с частыми большими судорожными припадками и с изменением психики значительное замедление видно уже на электроэнцефалограмме покоя. Спустя 2 дня после гипервентиляции Муч нашел на электроэнцефалограмме покоя повышение амплитуды и спорадические включения волн частотой 6-7 в секунду; во время гипервентиляции через 5 минут он наблюдал судорожные потенциалы частотой 3-4 в секунду. Таким образом, имелось значительное сходство этих кривых с электроэнцефалограммами больных эпилепсией.

Отношения между тетанией и эпилепсией были предметом исследования главным образом Хоеша и Сиоли, из которых первый создал концепцию «эпилепсии паращитовидных желез», а второй — «эпилепсии перевозбудимости», или «тетаноидной эпилепсии». В то время как при этом в общем редком сочетании наблюдаются эпилептиформные припадки, в характере таких больных вместо медлительности и вязкости мы находим живость и подвижность. Блюрер считает бесспорным, что тетания может привести к эпилептическим припадкам. По мнению Хааса, признаки тетании можно обнаружить при наркоманиях анальгетиками. Он считает, что повышенная возбудимость нервной системы, общая для сосудистых головных болей, тетании и эпилепсии, может как зависеть от патологических изменений в центральной нервной системе, так и явиться результатом раздражений, идущих из периферии. Клотц считает, что эпилептическая реакция является ответом на повышение возбудимости центральных нейронов, а тетаническая — следствием повышенной возбудимости периферических нейронов.

Нарколепсия. Нарколепсия выражается в приступах сонливости в течение всего дня, чему особенно благоприятствует отсутствие занятости чем-либо. Эти приступы могут длиться до 15 минут и даже дольше, но больных можно легко разбудить. При других вариантах заболевания под влиянием эмоциональных переживаний (смех, испуг, досада, ожидание) и при сохранности сознания происходит расслабление мускулатуры, в результате чего больной падает. Оба вида припадков могут провоцироваться гипервентиляцией. При так называемых припадках катаплексии пробуждения, разбуженные больные, сохраняя ясное сознание, в течение нескольких минут не в состоянии ни двигаться, ни говорить. При нарколепсии показано назначение эфедрина и первитина. Анатомический субстрат нарколепсии — диэнцефалон. Заболевание может развиться после сыпного тифа, отравления СО, энцефалита, сосудистых процессов, а также на наследственной основе. Больные нарколепсией в большинстве случаев относятся к ваготоническому типу и часто склонны к тучности.

Мигрень. Вопрос об отношениях между эпилепсией и гораздо более частой — по-видимому, наследственно-доминантной — мигренью не перестает быть предметом оживленных споров. Дифференциально-диагностическое значение могут иметь мерцательная скотома, а при одной из форм мигрени — двигательные, сенсорные и афатические расстройства, а также гемианопсии. Наследственная отягощенность мигренью у больных эпилепсией чаще, чем обычно. Среди обследованных Елаем больных эпилепсией у 15% была мигрень, а 8%, страдавших мигренью, были эпилептиками. Тяжелый приступ мигрени может перейти в эпилептический припадок.

Электроэнцефалограмма в межприпадочном периоде обычно нормальна, но во время ауры при мерцательной скотоме возможно отчетливое уменьшение альфа-ритма в контралатеральной затылочной области.

Взаимоотношение между мигренью и эпилепсией. В пользу близкого родства обоих заболеваний приводятся такие факты, как подверженность влиянию критических фаз развития, общие конституциональные особенности, сходство провоцирующих факторов, совпадение сопровождающих вазомоторных явлений и послеприпадочных симптомов. Сельбах предполагает, что при обоих заболеваниях действие самого патологического процесса проявляется в межприступном периоде, а припадок имеет «восстановительный» характер. В обоих случаях Керер нередко находил микровентрикулию. Сторонники разграничения обоих заболеваний как разнородных ссылаются на их различный патогенез.

Гипогликемические припадки. Гипогликемические припадки, в основе которых лежит инсулярная клеточная аденома поджелудочной железы или заболевания надпочечников или гипофиза, появляются обычно, подобно эпилептическим припадкам пробуждения, рано утром или натощак. Для них характерны тяжесть в голове, чувство голода, потливость, тремор, побледнение, ощущение слабости, тревога и постепенно нарастающее помрачение сознания. Содержание сахара в крови может упасть до 30-20 мг%. Низкий уровень сахара в крови благоприятствует также появлению эпилептических припадков. Введение углеводов прерывает гипогликемические состояния.

Электроэнцефалография. Гипогликемическим припадкам при инсулярной клеточной аденоме и натощак сопутствуют на электроэнцефалограмме в большинстве случаев общие изменения (начиная от легких до выраженных), которые проходят через 30 минут после введения сахара. На ней могут также возникнуть волны, сходные с эпилептическими потенциалами.

Психогенные припадки. Бинсвангер допускает родство между эпилепсией и истерией на том основании, что оба заболевания возникают на почве невропатической и психопатической предрасположенности и могут взаимно переплетаться. Отличить генерализованный эпилептический припадок от демонстративного обычно нетрудно, если учесть, что первый из них представляет собой самопроизвольно начинающийся стихийный процесс, нередко сопровождающийся повреждениями, и что за ним следует послеприпадочное изменение сознания. При этом нет даже особой надобности в установлении таких фактов, как прикус языка, непроизвольное мочеиспускание, симптом Бабинского или отсутствие зрачковой реакции.

Труднее бывает диагностически различить припадки подкоркового происхождения, психомоторные припадки и эпилептические сумеречные состояния, с одной стороны, и внешне сходные с ними, но психически обусловленные расстройства — с другой. Однако в большинстве случаев вопрос этот может быть решен на основании более или менее ясных мотивов появления припадка в определенный момент и при определенных обстоятельствах, а также с учетом элемента притворства или зависимости процесса от поведения окружающих. Спектр форм, при которых психический момент играет значительную роль, довольно широк: от примитивно-грубо-демонстративного поведения, основанного на эгоистических стремлениях, и от припадков, возникающих в результате аффективных потрясений при гипервентиляционном алкалозе, до подлинных пароксизмов, в патогенезе которых психический момент играет лишь роль провоцирующего фактора.

У некоторых больных эпилепсией, страдающих также психореактивными припадками, процесс может, по-видимому, начинаться с тяжелых переживаний и позднее характеризуется вазомоторными и вегетативными изменениями. В других случаях, особенно у больных с тяжелыми формами заболевания, психогенные припадки являются вторичными; для подобных больных это как бы выход из состояния внутренней безысходности.

Использованные источники: www.blackpantera.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Криптогенная эпилепсия с полиморфными

  Эпилепсия симптомы признаки причины последствия

  Обморок различие эпилепсией

  С похмелья приступ эпилепсии что делать

Дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических приступов

Главной проблемой диагностики эпилепсии является дифференциация эпилептических и неэпилептических приступов, имеющая место, по мировым статистикам, в 20% -30% случаев. Неэпилептические припадки (поперПерис зехгигез), составляющие проблему в диагностике включают:

1) психогенные “псевдоэпилептические приступы”, моделирующие типич­ный эпилептический припадок (конверсионные или симулируемые, придуман­ные — синдром Мюнхгаузена);

2) соматогенные (чаще всего проявляющиеся синкопами, у старших — транзиторными нарушениями мозгового кровообращения);

3) нейрогенные неэпилептические приступы, такие как дискинезии, тики, панические атаки.

Диагноз начинается с клинического анализа припадка и обстоятельств его возникновения, протекания и прекращения, учитывая при этом анамнез жиз­ни, наличие соматических и неврологических заболеваний, психических откло­нений, психотравмы, семейной и социальной ситуации. При наличии сомати­ческого заболевания: кардиопатии с нарушениями ритма сердца, диабет, инсу- лома, при отсутствии типичных для эпилепсии характеристик припадка (тони- ко-клонический, парциальный с моторными проявлениями или автоматизма­ми), в первую очередь, следует думать о связи приступа с этим заболеванием. Соответствующее дополнительное обследование дает окончательный диагноз. Из неврологических заболеваний наиболее частым объектом дифференциации от эпилепсии являются транзиторные нарушения мозгового кровообращения, ас­социированная мигрень, дискйнетические и дистоничеекие расстройства, при­ступы катаплексии, нарушения и проявления сна (парасомнии). Пограничны­ми между неврогенными и психогенными представляются панические атаки, часто принимаемые за эпилептические припадки с психическими симптомами. Следует подчеркнуть, что 90-95% случаев неэпилептических приступов, веду­щих к дифференциально-диагностическим проблемам, составляют все-таки при­ступообразные состояния, обусловленные психическими, психологическими и нейрогенными причинами; психическими заболеваниями, расстройствами лич­ности, тревожными, соматоформными, имитируемыми расстройствами, рас­стройствами поведения детского и подросткового возраста.

Для диагноза неэпилептического припадка необходимо исключить его эпи­лептическую природу. Главные признаки:

1) отсутствие данных о структурном поражении мозга;

2) наличие перечисленных выше соматических, неврологических и пси­хических расстройств;

3) наличие фактора, провоцирующего припадок;

4) несоответствие картины приступа типичным проявлениям основных эпи­лептических припадков и патофизиологическим механизмам их развертывания;

5) выраженный эмоциональный компонент;

6) отсутствие постприпадочных спутанности и сна. Если приступ не вызван специфической соматической причиной, биохимические изменения отсутствуют.

Если исследование ЭЭГ в межприступном периоде не обнаруживает убеди­тельных данных за эпилепсию, а подозрение на нее остается, решающим иссле­дованием является регистрация ЭЭГ во время припадка. При наличии известно­го провоцирующего фактора это провести достаточно просто. Если приступ не удается спровоцировать во время краткосрочного исследования, если припадки достаточно часты, используют долгосрочную запись в лаборатории, когда под­вижность пациента ограничивается связью с прибором. Обычно запись ведут до момента регистрации типичного для пациента клинического эпизода, или же до обнаружения несомненных эпилептических разрядов в ЭЭГ, не оставляющих сомнения в диагнозе. Оптимальным является ЭЭГ-видеомониторинг — одновре­менная регистрация ЭЭГ и видеоизображения пациента, возволяющая детально оценить наличие и связь эпилептиформных феноменов в ЭЭГ с приступом.

При подозрении на соматогенные приступы используют холтеровский ЭЭГ- ЭКГ-мониторинг. Основными негативными электроэнцефалографическими кри­териями неэпилептических приступов являются отсутствие эпилептиформной активности в межприступных записях, перед, во время и после припадка; от­сутствие других внезапных изменений картины ЭЭГ в связи с клиническими проявлениями приступа, отсутствие медленной активности или подавления электрической активности мозга сразу после приступа.

Наиболее часто проблему дифференциальной диагностики создают случаи конверсионных психогенных псевдоэпилептических приступов. Приступ возни­кает, как правило, спровоцированно, в присутствии определенных лиц и в опре­деленной ситуации, напоминающих об имевшем место в прошлом психотравми­рующем эпизоде. Приступ всегда происходит в присутствии третьих лиц, часто эмоционально связанных с пациентом и сопровождается падением.

Бурный двигательно-эмоциональный приступ протекает в форме диких беспорядочных массивных и сильных движений с вербальными экспрессивны­ми проявлениями, обычно нестереотипных, что отличает их от эпилептических тонико-клонических припадков. Больной внезапно и достаточно резко падает, бьется головой об пол, кусает губы и внутренние поверхности щек, хотя, в отли­чие от эпилептических припадков, травматизация, как правило, незначительна или отсутствует. Движения, хотя могут быть и координированы, но не соответ­ствуют определенной последовательности и, в частности, динамике истинного трнико-клонического припадка: колотящие, беспорядочные рвущие, разбрасы­вающие, вращения, раскачивающиеся, дикие движения и крики. В отличие от эпилепсии, где вокализация практически всегда бессодержательна или даже не­вербальна, при псевдоэпилептических приступах выкрики обычно содержат фразы или их связные обрывки, часто бранного и нецензурного содержания, с напряженным эмоциональным колоритом, иногда в противоречии к интерик- тальному статусу пациента. При попытке удерживать движения пациент ока­зывает сопротивление, однако, в отличие от эпилептического припадка в сопро­тивлении усматривается элемент волевого взаимодействия с удерживающим. По­ведение обычно агрессивно, иногда травматично по отношению к наблюдателю. Такие припадки характерны для лиц, имевших в анамнезе травму головы, соци­ально депривированных.

У лиц с опытом общения с эпилептическими больными приступы в наиболь­шей степени напоминают большой тонико-клонический припадок с потерей со­знания. Однако при судорогах поддергивания неритмичны и несинфазны в раз­ных частях тела, неупорядочены во времени. В тонической фазе могут наблюдаться иррациональные изменения тонуса, так при попытке приподнять больного тонус может мгновенно падать в той части тела, за которую берется поднимающий, и пациент обвисает, осложняя тем самым пассивное изменение его положения.

Один из вариантов гиперкинетических приступов начинается с падения или возникает из положения лежа днем или перед ночным сном, когда пациент, по видимому, засыпает (что не подтверждается при ЭЭГ-мониторинге сна). Паде­ние мягкое, и, чаще всего, пациент успевает найти удобное ложе. Приступ обыч­но начинается с гипервентиляции, затем возникает тоническое напряжение тела, иногда с выгибанием в дугу, появляются массивные пельвисные движения, па­циент издает стонуще-задыхающиеся ритмичные звуки с массивными поддер­гиваниями конечностей, совпадающими со звуками, что в сумме напоминает эро­тическое поведение.

Вегетативные нарушения при гиперкинетических псевдоэпилептических приступах не выражены. Могут появиться слезы, как проявление эмоциональ­ного компонента припадка. Мочеиспускание бывает исключительно редко, обыч­но у лиц имеющих опыт общения с больными эпилепсией. Могут возникать за­держки дыхания, обычно на вдохе, без цианоза и одутловатости лица, посколь­ку задержка спонтанно прерывается до появления гипоксии.

Хотя сознание изменено, возможна определенная степень контакта с боль­ным, в основном невербально-моторными приемами. В отличие от больного эпи­лепсией, при всей бурности и беспорядочности движений, он может прощупы­вать пульс, расстегивать одежду и пр.

Второй пассивно-акинетический вариант приступа — мягкое плавное па­дение с расслабленными мышцами, как правило, в ответ на внезапное стрессо­вое воздействие. Пациент закрывает глаза, сползает на пол и лежит инертно и неподвижно, видимо в ареактивном бессознательном состоянии. Веки поддерги­ваются, глаза совершают подсматривающие по сторонам движения. В отличие от нейро-кардио-вазогенных синкоп вегетативные показатели в пределах нор­мы; может быть тахикардия с умеренной транзиторной гипо- или гипретензией, в основном систолического давления. Продолжительность такого состояния — несколько минут. Приступ может быть прерван опрыскиванием лица холодной водой или нюханьем нашатырного спирта. Сознание, по-видимому, изменено, но не утрачено.

Продолжительность всех псевдоэпилептических приступов обычно доста­точно большая — минуты и десятки минут. Приступ прекращается достаточно резко, пациент выглядит растерянным, дезориентированным, смущенным, час­то негативно настроен; при опросе отговаривается беспамятством. Однако нет типичной послеприпадочной комы, спутанности и непреодолимого сна. Невро­логический статус до, во время и после приступа без патологии. Лабораторные анализы не выявляют изменений, связанных с приступом.

Псевдоэпилептические припадки характерны для лиц с длительно суще­ствующими психосоматическими полисистемными расстройствами и соответ­ствующими им психопатологическими синдромами (эмоциональные, личност­ные, поведенческие нарушения), подвергнутых или подвергаемых эмоциональ­ному стрессу, чаще всего на почве сексуальных домогательств. В анамнезе не­редко инцест. Возраст возникновения приступов около 6 лет.

В таблице 1 приведены основные сравнительные характеристики эпилеп­тических и псевдоэпилептических припадков.

Использованные источники: bib.social

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Обморок различие эпилепсией

  С похмелья приступ эпилепсии что делать

  Как вы лечить приобретены эпилепсии

  Растения против эпилепсии

Дифференциальная диагностика

Чтобы отличить эпилепсию от истерических припадков и других заболеваний со схожими симптомами, врач необходимо изучить историю болезни, видеозапись приступа и провести регистрацию потенциалов мозга.

Часто некоторые расстройства, которые выглядят как эпилептические приступы, являются проявлениями депрессий, истерик и невротических расстройств, и требуют лечения у профильного психиатра, противосудорожная терапия у таких пациентов неэффективна. Дифференциальный диагноз психогенных состояний и эпилепсии в некоторых случаях довольно сложен, тогда для уточнения диагноза необходимо проведение совместной консультации. Псевдоприступы, конверсионные расстройства, истерические припадки встречаются не так редко и являются одной из причин избыточного назначения противосудорожной терапии.

Иногда состояния потери сознания могут быть при всяких гипер- и гипогликемических состояниях. Резкое падение артериального давления, нарушение сердечного ритма могут вызвать судороги, но судороги будут не эпилептические, а аноксические, они развиваются в результате гипоксии, то есть при недостатке поступления кислорода в мозг.

Использованные источники: spravka.neinvalid.ru

Похожие статьи