Судмедэкспертиза больного эпилепсия

31. Эпилепсия: определение, причины, распространённость, клинические проявления, дифференциальная диагностика. Судебно-психиатрическая оценка.

Эпилепсия – хроническое психическое заболевание, проявляющееся в судорожных припадках и психических нарушениях.

Клиника эпилептической болезни очень разнообразна, ее проявления можно разделить на три группы состояний: 1) кратковременные судорожные и бессудорожные параксизмальные состояния; 2) острые и затяжные психозы; 3) изменения личности и слабоумие. Заболевание протекает в форме припадков, которые при эпилепсии бывают большими и малыми.

При большом эпилептическом припадке за несколько часов или суток возникают предвестники припадка – беспокойство, раздражительность, ощущение подергивания отдельных мышц лица и тела. Могут быть сердцебиение, чувство тяжести в голове, светобоязнь, ухудшение слуха, обоняния и вкуса.

Примерно у половины больных эпилепсией перед припадком возникает аура. Аура бывает различной. Могут возникать различные ощущения в органах чувств – сенсорная аура, например при зрительной возникают вспышки света или предметы становятся необычайно ярко окрашенными, при слуховой больные слышат звуки, которых на самом деле нет. Длится аура несколько секунд. Обычно опытные больные уже знают, что за ней последует припадок, и могут даже подавить его развитие, нанося себе резкие болевые раздражения, сильно напрягая все мышцы тела, глубоко вдохнув и задержав дыхание.

После ауры возникает тоническая фаза эпилептического припадка, которая проявляется резким напряжением всей мускулатуры. Больной может издавать характерный крик из-за выталкивания воздуха через судорожно суженную голосовую щель. Во время припадка больной падает на пол, землю, предметы, чаще всего лицом вперед. Во время припадка возможны переломы, вывихи и ушибы. Обычно глаза у него открыты, зрачки расширены, дыхание останавливается, возникают синюшность лица и кожных покровов, непроизвольное мочеиспускание.

Тоническая фаза продолжается около 30 с. Затем наступает фаза клонических судорог. Происходят судорожные сокращения попеременно то сгибательной, то разгибательной мускулатуры туловища, рук и ног. Дыхание хриплое, клокочущее, синюшность постепенно проходит. Глаза больного закатываются. Возникает прикус языка и слизистой оболочки рта, из-за этого на губах появляется кровавая пена. Через 1–2 м судороги ослабевают, а затем проходят.

Постприпадочное состояние длится от нескольких минут до 1–2 ч. Взгляд больного блуждающий, сознание неясное, он плохо осознает окружающее, речь бессвязная, затем наступает сон, но некоторые больные после припадка могут встать.

Когда припадки следуют один за другим и в промежутках между ними больной не приходит в сознание, развивается опасное состояние, которое называется эпилептическим статусом.

Малые припадки – это кратковременная, не более 10 с, потеря сознания, судорожные расстройства незначительны. Больной при этом не падает, и окружающие могут даже не заметить припадка.

Вместе с тем необходимо отграничивать эпилептические припадки от истерических, которые возникают обычно после волнения чаще всего на людях, в присутствии зрителей, с элементами демонстративное. Судороги при истерическом припадке не имеют той последовательности, которая бывает при эпилепсии (сначала тонические, затем клонические). Истерические припадки очень продолжительны, но прикуса языка, пены изо рта и непроизвольного мочеиспускания не наблюдается, кроме того, зрачки реагируют на свет, сознание нарушается не глубоко и под влиянием внешнего воздействия припадок может прекратиться. В редких случаях у одного и того же лица могут наблюдаться как эпилептические, так и истерические припадки.

Психические нарушения при эпилепсии могут быть в виде психических эквивалентов, которые как бы являются заменой припадков, а также в виде постепенно нарастающих хронических изменений психической деятельности – изменений личности больного, его характера и интеллекта.

Сумеречное расстройство сознания – нарушение сознания, при котором окружающее воспринимается в искаженном виде.

Появляются страх, злоба, агрессивность, стремление куда-то бежать. Возникают бред и галлюцинации. Из-за этих переживаний больные могут совершить общественно опасные деяния, вплоть до убийства.

Амнезия на весь период сумеречного состояния сознания характерна для этого тяжелого нарушения. Амнезия наблюдается и при других психических эквивалентах по выходе из состояния нарушенного сознания.

Амбулаторный автоматизм сопровождается сумеречным расстройством сознания, но внешне поведение больного может выглядеть целенаправленным и упорядоченным, и окружающие могут ничего не заметить. Поведение и поступки больного носят автоматизированный характер и сосредоточены на определенном круге явлений. В таком состоянии больной способен совершать длительные путешествия: покупает билет и садится в поезд, а приехав в другой город и очнувшись, не понимает, как туда попал.

При длительном течении заболевания развивается эпилептическое слабоумие.

Судебно-психиатрическая оценка психических нарушений, свойственных эпилептической болезни, сложна. Трудности возникают при диагностике этого заболевания, проводимого, как правило, ретроспективно, так как во время проведения экспертизы, даже стационарной, не всегда можно наблюдать эпилептические припадки и его эквиваленты. В таких случаях эксперты пользуются медицинской документацией и данными лабораторных исследований. Электроэнцефалографическое исследование позволяет в большом проценте случаев выявить наличие специфической эпилептической биоэлектрической активности мозга, которая может присутствовать у больных эпилепсией даже на фоне лечения.

При установленном диагнозе необходимо доказать наличие или отсутствие тех или иных судорожных припадков или состояний нарушенного сознания в момент совершения правонарушения. В этом отношении наибольшее судебно-психиатрическое значение имеют большие и малые припадки, а также сумеречные состояния. При экспертной оценке состояния водителя во время совершения дорожно-транспортного происшествия важное значение имеет констатация большого, малого припадка или состояния абсанса в момент аварии. Лица, совершившие данные противоправные деяния в указанных состояниях, признаются невменяемыми, так как подпадают под понятие временного расстройства психической деятельности – медицинского критерия ст. 21 УК, а наличие нарушенного сознания лишает их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

32. Маниакально-депрессивный психоз: определение, причины, распространённость, социальное значение. Фазы МДП, их клинические признаки. Возможность криминальных деяний. Циклотимия. Судебно-психиатрическая экспертиза МДП и циклотимии.

Маниакально-депрессивный психоз — это психическое заболевание, которое протекает в форме депрессивных и маниакальных фаз. Депрессивная фаза — фаза с пониженным настроением, маниакальная — с повышенным. Длительность фаз различна и составляет от нескольких недель до нескольких лет, средняя составляет три – шесть месяцев. Приступы заболевания обычно разделены периодами полного психического здоровья.

Женщины составляют 70% больных маниакально-депрессивным психозом.

Причина этого психоза остается до сих пор невыясненной, однако в 80% случаев выявляется наследственная отягощенность данными, а также другими психическими заболеваниями.

Маниакальная фаза проявляется тремя основными клиническими признаками: 1) повышенным, радостным настроением; 2) ускорением интеллектуальных процессов; 3) речевым и двигательным возбуждением. Может появиться улучшение памяти на прошлое, сопровождающееся нарушением запоминания. В таком состоянии больные нередко дают необоснованные и невыполнимые обещания, совершают хищения, растраты для удовлетворения возникающих многочисленных желаний. Маниакальное состояние сопровождается также расторможением и усилением влечений (пищевое, сексуальное). Особое значение имеет сексуальное возбуждение, проявляющееся в половой распущенности. Сексуальная расторможенность усиливается при приеме алкоголя.

Депрессивная фаза. По клиническим проявлениям она характеризуется пониженным, тоскливым настроением, замедленностью интеллектуальных процессов и психомоторной заторможенностью. Тоска может стать безысходной, сопровождаться субъективными ощущениями безразличия к здоровью и судьбе своих близких, что больные особенно тяжело переживают, терзаясь мыслями о собственной черствости, бездушии. Для депрессивной фазы характерны бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, греховности, содержание которых может определяться сверх ценным отношением к незначительным проступкам в прошлом. Больные нередко совершают попытки самоубийства. Психомоторная заторможенность может иногда неожиданно прерываться меланхолическим неистовством, которое проявляется в резком возбуждении со стремлением нанести себе повреждения: больные пытаются выброситься из окна, бьются головой о стену, царапают и кусают себя. Депрессивные явления сочетаются с соматовегетативными нарушениями, запорами, сухостью слизистых, расстройством аппетита и т.д.

Смешанные состояния часто встречаются в клинике маниакально-депрессивного психоза. Они характеризуются определенным сочетанием у одного больного маниакальных и депрессивных черт и возникают чаще при переходе одной фазы в другую.

В межприступном периоде (светлом промежутке) психическое здоровье больных практически восстанавливается, и они не обнаруживают болезненной симптоматики, но могут наблюдаться легкие аффективные колебания, подавленность, вялость. Такие периоды принято называть интермиссиями.

Циклотимия является легкой, смягченной формой маниакально-депрессивного психоза и встречается чаще, чем выраженные его формы. Симптомы очерчены нерезко, что затрудняет своевременное распознавание заболевания. В начале заболевания чаще встречаются маниакальные приступы, впоследствии они становятся реже и преобладают депрессивные.

Судебно-психиатрическая оценка. Маниакально-депрессивный психоз часто представляет сложности в плане судебно-психиатрической оценки, так как судебно-психиатрическим экспертам приходится определять степень имеющихся у больного аффективных (эмоциональных) расстройств. В случае наличия у больного в период, относящийся к инкриминируемому ему деянию, обострения заболевания с развитием психотического приступа (как депрессивного, так и маниакального) теряется способность адекватно оценивать свое психическое состояние и сложившуюся ситуацию, критически осмысливать суть и последствия своих действий, руководить своим поведением з целом. В связи с повышенной в таких состояниях сексуальной возбудимостью данные лица могут совершать развратные действия и изнасилования. Наряду с этим возможно возникновение перверсий (эксгибиционизм, гомосексуальные тенденции и т.д.), которые были не свойственны больным ранее и которые исчезают вместе с приступом болезни. Общественно опасные деяния, совершенные во время психотического приступа, влекут невменяемость. При менее выраженном маниакальном состоянии (например, при циклотимии) больные могут заключать противозаконные сделки, совершают растраты, нарушают трудовую дисциплину. Они чаще попадают на судебно-психиатрическую экспертизу в качестве потерпевших.

В депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза больные на судебно-психиатрическую экспертизу попадают реже. Им свойственны попытки самоубийства или расширенного самоубийства. Обычно они их совершают в состоянии психотической депрессии, когда на фоне подавленного настроения, чувства глубокой тоски, депрессивных бредовых идей самообвинения и самоуничижения возникают суицидальные мысли, бредовые мысли депрессивного содержания. Больные, совершившие общественно опасное деяние в период психотической депрессии, также признаются невменяемыми.

Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза при суициде нередко выявляет, что у лица, совершившего самоубийство без какого-либо внешнего повода, была депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза. Лица, совершившие правонарушения в «светлом промежутке» (состояние интермиссии), признаются вменяемыми.

Использованные источники: studfiles.net

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Криптогенная эпилепсия с полиморфными

  Эпилепсия симптомы признаки причины последствия

  Эпилепсия из-за отека головного мозга

Эпилепсия: актуальные определения

Леонид Шалькевич,
заведующий кафедрой
детской неврологии
БелМАПО, кандидат мед.
наук, доцент

Эпилепсия — патология головного мозга, характеризующаяся устойчивой предрасположенностью генерировать эпилептические припадки, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Проявляется повторными непровоцируемыми приступами, которые представляют собой различные нарушения двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающие вследствие чрезмерных нейронных разрядов в коре головного мозга.
Распространенность активной эпилепсии в мире — 0,5–1%, а ежегодная заболеваемость — 20–120 случаев на 100 тысяч населения.
Однократный припадок в возрасте до 20 лет переносят 5–6% населения, а если учитывать фебрильные судороги, то 8–10%.

Ранее диагноз «эпилепсия» ставили при наличии не менее 2 неспровоцированных припадков с промежутком между ними более 24 часов. Соответственно, только после этого решался вопрос о назначении противоэпилептической терапии.
Однако этот подход вызывал затруднения в практике врача-невролога. Так, если при опухоли головного мозга развивается припадок, то предполагается, что он не будет единичным. Речь, по сути, идет о симптоматической эпилепсии независимо от числа приступов и, значит, о необходимости начала плановой противоэпилептической терапии даже при единичном пароксизмальном эпизоде. То же касается приступа при доброкачественной эпилепсии с центрально-височными пиками. Приступы при фотопаро­ксизмальной форме вызываются ритмичными вспышками света, что противоречит понятию эпилепсии как болезни с непровоцируемыми припадками; в то же время такие пациенты все равно подлежат наблюдению и терапии по всем принципам этого заболевания.
Другая проблема — снятие диа­гноза. Какое время без приступов следует считать безопасным с точки зрения риска рецидива? Имеет ли значение период ремиссии на фоне медикаментозной терапии или без нее? Когда можно сказать, что человек не только здоров, но и адаптирован социально (ведь эпилепсия несет большие ограничения по некоторым аспектам жизни — получению водительских прав, допуска к определенным видам работ и т. д.)?

Международная противоэпилептическая лига учла существующие противоречия и приняла решение об изменении основных дефиниций эпилепсии в сторону их большей практической применимости. Итогом работы Специальной Комиссии стали рекомендации, опубликованные в журнале Epilepsia в 2014 году. Теперь диагноз «эпилепсия» может быть поставлен при наличии одной из трех ситуаций.
1. Развитие не менее двух неспровоцированных припадков, случившихся с промежутком более 24 часов между ними.
2. Развитие одного неспровоцированного или рефлекторного приступа с вероятностью повтора рецидива (риск близок к общему: не менее 60%) после двух неспровоцированных приступов, возникавших в течение 10 лет.
3. Диагностика эпилептического синдрома.
Т. е. старая концепция определения эпилепсии была правомочна только с точки зрения первой позиции.
Изменения коснулись понятия рефлекторности — теперь эпилептические приступы с особыми видами провокации тоже определяются как эпилепсия, поскольку являются результатом хронической патологии головного мозга с тенденцией к повторной судорожной реакции в ответ на такие стимулы. Но наиболее важные изменения лежат в области однократного припадка. Ранее эпилепсия могла быть диагностирована только после второго приступа в жизни, теперь для этого достаточно одного (при наличии определенных условий). После первого неспровоцированного припадка вероятность развития следующего — 40–52%. При двух эпизодах неспровоцированных нефебрильных судорог риск перенести еще один составляет 60–90%. Исходя из этого решено полагать, что пороговая вероятность второго припадка, развившегося без провокации, будет аналогична третьему из вышеописанных условий; если риск более 60%, речь идет об эпилепсии — даже при наличии всего одного эпизода в анамнезе.

Этиология ≠
провоцирующие
факторы

Развитие именно неспровоцированных судорог очень важно для прогноза. При этом понятия этио­логии и провоцирующих факторов не синонимичны.
Припадок, который случился вследствие воздействия какого-либо фактора, временно понижающего судорожный порог на фоне нормального функционирования головного мозга, — спровоцированный, что соответствует терминам «реактивные судороги» или «острые симптоматические судороги» и не эквивалентно диагнозу «эпилепсия». Судороги в остром периоде черепно-мозговой травмы — именно такое состояние.
Опухоль мозга, также проявившая себя судорожным синдромом, уже не может рассматриваться преходящим состоянием и трактуется как симптоматическая эпилепсия.
Отсутствие или наличие спровоцированности — не точный критерий, поскольку нельзя быть полностью уверенным, имела место провокация или нет. У человека с исходно нормально функционирующим головным мозгом она не приведет к болезни, но если есть предрас­положенность к эпилепсии, то запустит самостоятельный патологический процесс. Так, приступы при высокой температуре могут быть выражением общей реакции организма на фоне внемозговых заболеваний, а возможно — результатом эпилептогенной реакции мозга в ответ на любую провокацию, в данном случае — на инфекцию и/или гипертермию. В первом случае это фебрильные приступы, во втором — начало эпилепсии, хотя по внешним признакам и предполагаемому провоцирующему фактору они идентичны.
Примечательно, что первые проявления не определяют формирование эпилепсии в дальнейшем, даже если они были в виде эпилептического статуса.
При однократных судорогах крайне сложно просчитать уровень риска рецидива для конкретного пациента. При попытке вычислить вероятный показатель, к примеру, в случае единичного припадка в сочетании с патологией головного мозга по данным нейровизу­ализации или же такового с эпилептиформной активностью на ЭЭГ можно не получить однозначного ответа по критериям нового определения эпилепсии. А в отношении дополнительных факторов риска (вид первого припадка, наследственная отягощенность по эпилепсии и пр.) этот расчет вообще не применим, поскольку нет достаточных данных о том, как они сочетаются; решение доктор должен принимать только на основании индивидуального подхода. Кроме того, на риск рецидива влияет временной фактор: чем больше времени прошло с момента последнего припадка, тем ниже вероятность повторения.
Таким образом, исход однократного припадка довольно неопределенный. Тем не менее сложные подходы к расчету вероятности рецидива припадков, по мнению авторов новой концепции диагностики эпилепсии, не должны запутывать врача. Если нет четкой информации о риске рецидива, доктор вправе пользоваться первым определением, в котором речь идет о двух неспровоцированных припадках.
Что касается третьей позиции — диагностики эпилептического синдрома, — то последний представляет собой комплекс признаков и симптомов, определяющих уникальное эпилептическое состояние, которое включает в себя не только определенный тип приступов. Если есть данные, подтверждающие наличие эпилептического синдрома, то это означает и диагноз «эпилепсия» даже при низкой вероятности последующих эпизодов. Классический пример — доброкачественная эпилепсия с центрально-височными пиками; сюда же можно отнести состояния, когда приступов вообще нет, как при синдроме Ландау–Клеффнера.

Еще одно нововведение упомянутой комиссии — термин «вероятная эпилепсия». Он используется, когда диагноз «эпилепсия», несмотря на весь объем обследований, остается неясным и его нельзя ни подтвердить, ни опровергнуть. Однако это не утвержденная, а рекомендованная дефиниция — для удобства практического пользования.
Авторы концепции разделяют такие понятия, как диагностика эпилепсии и необходимость назначения лечения. По новым критериям есть варианты: противо­эпилептическую терапию можно проводить в отсутствие диагноза и, наоборот, воздерживаться даже при диагностике эпилепсии. Решение о начале лечения должно приниматься индивидуально, в зависимости от соотношения «польза/вред», мнения врача и желания больного.

Важная проблема — снятие диа­гноза «эпилепсия». Пациент может иметь его, но не страдать от приступов и не лечиться в течение десятилетий. Однако редко врач берет на себя ответственность подтвердить полное излечение, разве что при некоторых электроклинических синдромах, таких как детская абсанс-эпилепсия или доброкачественная эпилепсия с центрально-височными пиками. Обычно максимум, приемлемый с медицинской точки зрения, — констатация ремиссии: клинической, электроэнцефалографической, медикаментозной или немедикаментозной. Данная ситуация характерна и при терапевтических, и при хирургически успешных методах лечения.
Особенность термина «ремиссия» в том, что он обозначает только временное прекращение, а не отсутствие заболевания. В то же время термин «излечение» подразумевает, что риск последующих припадков будет не больше, чем у лиц, не страдающих эпилепсией. К сожалению, наличие в анамнезе эпилептических приступов не дает возможности достижения минимального риска, сопоставимого с таковым у здоровых людей. Исходя из этого Специальная Комиссия предложила термин «фаза разрешения» («resolved»). Эпилепсия в фазе разрешения означает, что у пациента болезни больше нет, хотя это не гарантия, что она не возникнет вновь.
Ключевой момент, характеризующий эпилепсию в фазе разрешения, — риск возникновения повторных припадков (зависит от типа болезни, возраста, синдрома, этиологии, лечения и т. д.). Вероятность рецидива неспровоцированных судорог со временем уменьшается: от 80% до 90% пациентов переносят повторный приступ в течение
2 лет после первого. Через 5 лет отдаленные рецидивы — редкость, а к 10 годам без антиконвульсантов ежегодный риск судорог уже минимален. Мнение Комиссии таково: эпилепсия в фазе разрешения может быть определена у больных, имевших в прошлом возрастзависимый эпилептический синдром и находящихся в данный момент за пределами этого возраста; у пациентов без приступов последние 10 лет, из них не менее 5 лет — без приема противоэпилептических препаратов.

Таким образом, прежнее определение эпилепсии — наличие как минимум двух неспровоцированных припадков с промежутком между ними не менее 24 часов — пересмотрено и расширено. Теперь эпилепсия может быть диагностирована и после одного неспровоцированного эпизода судорог у пациентов с высокой вероятностью риска рецидива. Этот риск должен быть эквивалентен риску возникновения третьего припадка у лиц, перенесших два неспровоцированных припадка в течение 10 лет, и равен приблизительно 60%. Повторяющиеся рефлекторные приступы теперь также рассматриваются как эпилепсия. Те, кто имел возрастзависимый эпилептический синдром и находится в данный момент за пределами этого возраста, как и пациенты с отсутствием приступов 10 лет, из которых не менее 5 лет без приема противоэпилептических препаратов, имеют диагноз «эпилепсия в фазе разрешения».

Материал предназначен
для врачей-неврологов,
терапевтов.

Использованные источники: www.medvestnik.by

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Криптогенная эпилепсия с полиморфными

  Эпилепсия симптомы признаки причины последствия

  Может ли ээг вызвать приступ эпилепсии

31. Эпилепсия: определение, причины, распространённость, клинические проявления, дифференциальная диагностика. Судебно-психиатрическая оценка.

Эпилепсия – хроническое психическое заболевание, проявляющееся в судорожных припадках и психических нарушениях.

Клиника эпилептической болезни очень разнообразна, ее проявления можно разделить на три группы состояний: 1) кратковременные судорожные и бессудорожные параксизмальные состояния; 2) острые и затяжные психозы; 3) изменения личности и слабоумие. Заболевание протекает в форме припадков, которые при эпилепсии бывают большими и малыми.

При большом эпилептическом припадке за несколько часов или суток возникают предвестники припадка – беспокойство, раздражительность, ощущение подергивания отдельных мышц лица и тела. Могут быть сердцебиение, чувство тяжести в голове, светобоязнь, ухудшение слуха, обоняния и вкуса.

Примерно у половины больных эпилепсией перед припадком возникает аура. Аура бывает различной. Могут возникать различные ощущения в органах чувств – сенсорная аура, например при зрительной возникают вспышки света или предметы становятся необычайно ярко окрашенными, при слуховой больные слышат звуки, которых на самом деле нет. Длится аура несколько секунд. Обычно опытные больные уже знают, что за ней последует припадок, и могут даже подавить его развитие, нанося себе резкие болевые раздражения, сильно напрягая все мышцы тела, глубоко вдохнув и задержав дыхание.

После ауры возникает тоническая фаза эпилептического припадка, которая проявляется резким напряжением всей мускулатуры. Больной может издавать характерный крик из-за выталкивания воздуха через судорожно суженную голосовую щель. Во время припадка больной падает на пол, землю, предметы, чаще всего лицом вперед. Во время припадка возможны переломы, вывихи и ушибы. Обычно глаза у него открыты, зрачки расширены, дыхание останавливается, возникают синюшность лица и кожных покровов, непроизвольное мочеиспускание.

Тоническая фаза продолжается около 30 с. Затем наступает фаза клонических судорог. Происходят судорожные сокращения попеременно то сгибательной, то разгибательной мускулатуры туловища, рук и ног. Дыхание хриплое, клокочущее, синюшность постепенно проходит. Глаза больного закатываются. Возникает прикус языка и слизистой оболочки рта, из-за этого на губах появляется кровавая пена. Через 1–2 м судороги ослабевают, а затем проходят.

Постприпадочное состояние длится от нескольких минут до 1–2 ч. Взгляд больного блуждающий, сознание неясное, он плохо осознает окружающее, речь бессвязная, затем наступает сон, но некоторые больные после припадка могут встать.

Когда припадки следуют один за другим и в промежутках между ними больной не приходит в сознание, развивается опасное состояние, которое называется эпилептическим статусом.

Малые припадки – это кратковременная, не более 10 с, потеря сознания, судорожные расстройства незначительны. Больной при этом не падает, и окружающие могут даже не заметить припадка.

Вместе с тем необходимо отграничивать эпилептические припадки от истерических, которые возникают обычно после волнения чаще всего на людях, в присутствии зрителей, с элементами демонстративное. Судороги при истерическом припадке не имеют той последовательности, которая бывает при эпилепсии (сначала тонические, затем клонические). Истерические припадки очень продолжительны, но прикуса языка, пены изо рта и непроизвольного мочеиспускания не наблюдается, кроме того, зрачки реагируют на свет, сознание нарушается не глубоко и под влиянием внешнего воздействия припадок может прекратиться. В редких случаях у одного и того же лица могут наблюдаться как эпилептические, так и истерические припадки.

Психические нарушения при эпилепсии могут быть в виде психических эквивалентов, которые как бы являются заменой припадков, а также в виде постепенно нарастающих хронических изменений психической деятельности – изменений личности больного, его характера и интеллекта.

Сумеречное расстройство сознания – нарушение сознания, при котором окружающее воспринимается в искаженном виде.

Появляются страх, злоба, агрессивность, стремление куда-то бежать. Возникают бред и галлюцинации. Из-за этих переживаний больные могут совершить общественно опасные деяния, вплоть до убийства.

Амнезия на весь период сумеречного состояния сознания характерна для этого тяжелого нарушения. Амнезия наблюдается и при других психических эквивалентах по выходе из состояния нарушенного сознания.

Амбулаторный автоматизм сопровождается сумеречным расстройством сознания, но внешне поведение больного может выглядеть целенаправленным и упорядоченным, и окружающие могут ничего не заметить. Поведение и поступки больного носят автоматизированный характер и сосредоточены на определенном круге явлений. В таком состоянии больной способен совершать длительные путешествия: покупает билет и садится в поезд, а приехав в другой город и очнувшись, не понимает, как туда попал.

При длительном течении заболевания развивается эпилептическое слабоумие.

Судебно-психиатрическая оценка психических нарушений, свойственных эпилептической болезни, сложна. Трудности возникают при диагностике этого заболевания, проводимого, как правило, ретроспективно, так как во время проведения экспертизы, даже стационарной, не всегда можно наблюдать эпилептические припадки и его эквиваленты. В таких случаях эксперты пользуются медицинской документацией и данными лабораторных исследований. Электроэнцефалографическое исследование позволяет в большом проценте случаев выявить наличие специфической эпилептической биоэлектрической активности мозга, которая может присутствовать у больных эпилепсией даже на фоне лечения.

При установленном диагнозе необходимо доказать наличие или отсутствие тех или иных судорожных припадков или состояний нарушенного сознания в момент совершения правонарушения. В этом отношении наибольшее судебно-психиатрическое значение имеют большие и малые припадки, а также сумеречные состояния. При экспертной оценке состояния водителя во время совершения дорожно-транспортного происшествия важное значение имеет констатация большого, малого припадка или состояния абсанса в момент аварии. Лица, совершившие данные противоправные деяния в указанных состояниях, признаются невменяемыми, так как подпадают под понятие временного расстройства психической деятельности – медицинского критерия ст. 21 УК, а наличие нарушенного сознания лишает их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

32. Маниакально-депрессивный психоз: определение, причины, распространённость, социальное значение. Фазы МДП, их клинические признаки. Возможность криминальных деяний. Циклотимия. Судебно-психиатрическая экспертиза МДП и циклотимии.

Маниакально-депрессивный психоз — это психическое заболевание, которое протекает в форме депрессивных и маниакальных фаз. Депрессивная фаза — фаза с пониженным настроением, маниакальная — с повышенным. Длительность фаз различна и составляет от нескольких недель до нескольких лет, средняя составляет три – шесть месяцев. Приступы заболевания обычно разделены периодами полного психического здоровья.

Женщины составляют 70% больных маниакально-депрессивным психозом.

Причина этого психоза остается до сих пор невыясненной, однако в 80% случаев выявляется наследственная отягощенность данными, а также другими психическими заболеваниями.

Маниакальная фаза проявляется тремя основными клиническими признаками: 1) повышенным, радостным настроением; 2) ускорением интеллектуальных процессов; 3) речевым и двигательным возбуждением. Может появиться улучшение памяти на прошлое, сопровождающееся нарушением запоминания. В таком состоянии больные нередко дают необоснованные и невыполнимые обещания, совершают хищения, растраты для удовлетворения возникающих многочисленных желаний. Маниакальное состояние сопровождается также расторможением и усилением влечений (пищевое, сексуальное). Особое значение имеет сексуальное возбуждение, проявляющееся в половой распущенности. Сексуальная расторможенность усиливается при приеме алкоголя.

Депрессивная фаза. По клиническим проявлениям она характеризуется пониженным, тоскливым настроением, замедленностью интеллектуальных процессов и психомоторной заторможенностью. Тоска может стать безысходной, сопровождаться субъективными ощущениями безразличия к здоровью и судьбе своих близких, что больные особенно тяжело переживают, терзаясь мыслями о собственной черствости, бездушии. Для депрессивной фазы характерны бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, греховности, содержание которых может определяться сверх ценным отношением к незначительным проступкам в прошлом. Больные нередко совершают попытки самоубийства. Психомоторная заторможенность может иногда неожиданно прерываться меланхолическим неистовством, которое проявляется в резком возбуждении со стремлением нанести себе повреждения: больные пытаются выброситься из окна, бьются головой о стену, царапают и кусают себя. Депрессивные явления сочетаются с соматовегетативными нарушениями, запорами, сухостью слизистых, расстройством аппетита и т.д.

Смешанные состояния часто встречаются в клинике маниакально-депрессивного психоза. Они характеризуются определенным сочетанием у одного больного маниакальных и депрессивных черт и возникают чаще при переходе одной фазы в другую.

В межприступном периоде (светлом промежутке) психическое здоровье больных практически восстанавливается, и они не обнаруживают болезненной симптоматики, но могут наблюдаться легкие аффективные колебания, подавленность, вялость. Такие периоды принято называть интермиссиями.

Циклотимия является легкой, смягченной формой маниакально-депрессивного психоза и встречается чаще, чем выраженные его формы. Симптомы очерчены нерезко, что затрудняет своевременное распознавание заболевания. В начале заболевания чаще встречаются маниакальные приступы, впоследствии они становятся реже и преобладают депрессивные.

Судебно-психиатрическая оценка. Маниакально-депрессивный психоз часто представляет сложности в плане судебно-психиатрической оценки, так как судебно-психиатрическим экспертам приходится определять степень имеющихся у больного аффективных (эмоциональных) расстройств. В случае наличия у больного в период, относящийся к инкриминируемому ему деянию, обострения заболевания с развитием психотического приступа (как депрессивного, так и маниакального) теряется способность адекватно оценивать свое психическое состояние и сложившуюся ситуацию, критически осмысливать суть и последствия своих действий, руководить своим поведением з целом. В связи с повышенной в таких состояниях сексуальной возбудимостью данные лица могут совершать развратные действия и изнасилования. Наряду с этим возможно возникновение перверсий (эксгибиционизм, гомосексуальные тенденции и т.д.), которые были не свойственны больным ранее и которые исчезают вместе с приступом болезни. Общественно опасные деяния, совершенные во время психотического приступа, влекут невменяемость. При менее выраженном маниакальном состоянии (например, при циклотимии) больные могут заключать противозаконные сделки, совершают растраты, нарушают трудовую дисциплину. Они чаще попадают на судебно-психиатрическую экспертизу в качестве потерпевших.

В депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза больные на судебно-психиатрическую экспертизу попадают реже. Им свойственны попытки самоубийства или расширенного самоубийства. Обычно они их совершают в состоянии психотической депрессии, когда на фоне подавленного настроения, чувства глубокой тоски, депрессивных бредовых идей самообвинения и самоуничижения возникают суицидальные мысли, бредовые мысли депрессивного содержания. Больные, совершившие общественно опасное деяние в период психотической депрессии, также признаются невменяемыми.

Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза при суициде нередко выявляет, что у лица, совершившего самоубийство без какого-либо внешнего повода, была депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза. Лица, совершившие правонарушения в «светлом промежутке» (состояние интермиссии), признаются вменяемыми.

Использованные источники: studfiles.net

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Эпилепсия передается по наследству внукам

  Обморок различие эпилепсией

  Может ли ээг вызвать приступ эпилепсии

  С похмелья приступ эпилепсии что делать

Эпилепсия: актуальные определения

Леонид Шалькевич,
заведующий кафедрой
детской неврологии
БелМАПО, кандидат мед.
наук, доцент

Эпилепсия — патология головного мозга, характеризующаяся устойчивой предрасположенностью генерировать эпилептические припадки, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Проявляется повторными непровоцируемыми приступами, которые представляют собой различные нарушения двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающие вследствие чрезмерных нейронных разрядов в коре головного мозга.
Распространенность активной эпилепсии в мире — 0,5–1%, а ежегодная заболеваемость — 20–120 случаев на 100 тысяч населения.
Однократный припадок в возрасте до 20 лет переносят 5–6% населения, а если учитывать фебрильные судороги, то 8–10%.

Ранее диагноз «эпилепсия» ставили при наличии не менее 2 неспровоцированных припадков с промежутком между ними более 24 часов. Соответственно, только после этого решался вопрос о назначении противоэпилептической терапии.
Однако этот подход вызывал затруднения в практике врача-невролога. Так, если при опухоли головного мозга развивается припадок, то предполагается, что он не будет единичным. Речь, по сути, идет о симптоматической эпилепсии независимо от числа приступов и, значит, о необходимости начала плановой противоэпилептической терапии даже при единичном пароксизмальном эпизоде. То же касается приступа при доброкачественной эпилепсии с центрально-височными пиками. Приступы при фотопаро­ксизмальной форме вызываются ритмичными вспышками света, что противоречит понятию эпилепсии как болезни с непровоцируемыми припадками; в то же время такие пациенты все равно подлежат наблюдению и терапии по всем принципам этого заболевания.
Другая проблема — снятие диа­гноза. Какое время без приступов следует считать безопасным с точки зрения риска рецидива? Имеет ли значение период ремиссии на фоне медикаментозной терапии или без нее? Когда можно сказать, что человек не только здоров, но и адаптирован социально (ведь эпилепсия несет большие ограничения по некоторым аспектам жизни — получению водительских прав, допуска к определенным видам работ и т. д.)?

Международная противоэпилептическая лига учла существующие противоречия и приняла решение об изменении основных дефиниций эпилепсии в сторону их большей практической применимости. Итогом работы Специальной Комиссии стали рекомендации, опубликованные в журнале Epilepsia в 2014 году. Теперь диагноз «эпилепсия» может быть поставлен при наличии одной из трех ситуаций.
1. Развитие не менее двух неспровоцированных припадков, случившихся с промежутком более 24 часов между ними.
2. Развитие одного неспровоцированного или рефлекторного приступа с вероятностью повтора рецидива (риск близок к общему: не менее 60%) после двух неспровоцированных приступов, возникавших в течение 10 лет.
3. Диагностика эпилептического синдрома.
Т. е. старая концепция определения эпилепсии была правомочна только с точки зрения первой позиции.
Изменения коснулись понятия рефлекторности — теперь эпилептические приступы с особыми видами провокации тоже определяются как эпилепсия, поскольку являются результатом хронической патологии головного мозга с тенденцией к повторной судорожной реакции в ответ на такие стимулы. Но наиболее важные изменения лежат в области однократного припадка. Ранее эпилепсия могла быть диагностирована только после второго приступа в жизни, теперь для этого достаточно одного (при наличии определенных условий). После первого неспровоцированного припадка вероятность развития следующего — 40–52%. При двух эпизодах неспровоцированных нефебрильных судорог риск перенести еще один составляет 60–90%. Исходя из этого решено полагать, что пороговая вероятность второго припадка, развившегося без провокации, будет аналогична третьему из вышеописанных условий; если риск более 60%, речь идет об эпилепсии — даже при наличии всего одного эпизода в анамнезе.

Этиология ≠
провоцирующие
факторы

Развитие именно неспровоцированных судорог очень важно для прогноза. При этом понятия этио­логии и провоцирующих факторов не синонимичны.
Припадок, который случился вследствие воздействия какого-либо фактора, временно понижающего судорожный порог на фоне нормального функционирования головного мозга, — спровоцированный, что соответствует терминам «реактивные судороги» или «острые симптоматические судороги» и не эквивалентно диагнозу «эпилепсия». Судороги в остром периоде черепно-мозговой травмы — именно такое состояние.
Опухоль мозга, также проявившая себя судорожным синдромом, уже не может рассматриваться преходящим состоянием и трактуется как симптоматическая эпилепсия.
Отсутствие или наличие спровоцированности — не точный критерий, поскольку нельзя быть полностью уверенным, имела место провокация или нет. У человека с исходно нормально функционирующим головным мозгом она не приведет к болезни, но если есть предрас­положенность к эпилепсии, то запустит самостоятельный патологический процесс. Так, приступы при высокой температуре могут быть выражением общей реакции организма на фоне внемозговых заболеваний, а возможно — результатом эпилептогенной реакции мозга в ответ на любую провокацию, в данном случае — на инфекцию и/или гипертермию. В первом случае это фебрильные приступы, во втором — начало эпилепсии, хотя по внешним признакам и предполагаемому провоцирующему фактору они идентичны.
Примечательно, что первые проявления не определяют формирование эпилепсии в дальнейшем, даже если они были в виде эпилептического статуса.
При однократных судорогах крайне сложно просчитать уровень риска рецидива для конкретного пациента. При попытке вычислить вероятный показатель, к примеру, в случае единичного припадка в сочетании с патологией головного мозга по данным нейровизу­ализации или же такового с эпилептиформной активностью на ЭЭГ можно не получить однозначного ответа по критериям нового определения эпилепсии. А в отношении дополнительных факторов риска (вид первого припадка, наследственная отягощенность по эпилепсии и пр.) этот расчет вообще не применим, поскольку нет достаточных данных о том, как они сочетаются; решение доктор должен принимать только на основании индивидуального подхода. Кроме того, на риск рецидива влияет временной фактор: чем больше времени прошло с момента последнего припадка, тем ниже вероятность повторения.
Таким образом, исход однократного припадка довольно неопределенный. Тем не менее сложные подходы к расчету вероятности рецидива припадков, по мнению авторов новой концепции диагностики эпилепсии, не должны запутывать врача. Если нет четкой информации о риске рецидива, доктор вправе пользоваться первым определением, в котором речь идет о двух неспровоцированных припадках.
Что касается третьей позиции — диагностики эпилептического синдрома, — то последний представляет собой комплекс признаков и симптомов, определяющих уникальное эпилептическое состояние, которое включает в себя не только определенный тип приступов. Если есть данные, подтверждающие наличие эпилептического синдрома, то это означает и диагноз «эпилепсия» даже при низкой вероятности последующих эпизодов. Классический пример — доброкачественная эпилепсия с центрально-височными пиками; сюда же можно отнести состояния, когда приступов вообще нет, как при синдроме Ландау–Клеффнера.

Еще одно нововведение упомянутой комиссии — термин «вероятная эпилепсия». Он используется, когда диагноз «эпилепсия», несмотря на весь объем обследований, остается неясным и его нельзя ни подтвердить, ни опровергнуть. Однако это не утвержденная, а рекомендованная дефиниция — для удобства практического пользования.
Авторы концепции разделяют такие понятия, как диагностика эпилепсии и необходимость назначения лечения. По новым критериям есть варианты: противо­эпилептическую терапию можно проводить в отсутствие диагноза и, наоборот, воздерживаться даже при диагностике эпилепсии. Решение о начале лечения должно приниматься индивидуально, в зависимости от соотношения «польза/вред», мнения врача и желания больного.

Важная проблема — снятие диа­гноза «эпилепсия». Пациент может иметь его, но не страдать от приступов и не лечиться в течение десятилетий. Однако редко врач берет на себя ответственность подтвердить полное излечение, разве что при некоторых электроклинических синдромах, таких как детская абсанс-эпилепсия или доброкачественная эпилепсия с центрально-височными пиками. Обычно максимум, приемлемый с медицинской точки зрения, — констатация ремиссии: клинической, электроэнцефалографической, медикаментозной или немедикаментозной. Данная ситуация характерна и при терапевтических, и при хирургически успешных методах лечения.
Особенность термина «ремиссия» в том, что он обозначает только временное прекращение, а не отсутствие заболевания. В то же время термин «излечение» подразумевает, что риск последующих припадков будет не больше, чем у лиц, не страдающих эпилепсией. К сожалению, наличие в анамнезе эпилептических приступов не дает возможности достижения минимального риска, сопоставимого с таковым у здоровых людей. Исходя из этого Специальная Комиссия предложила термин «фаза разрешения» («resolved»). Эпилепсия в фазе разрешения означает, что у пациента болезни больше нет, хотя это не гарантия, что она не возникнет вновь.
Ключевой момент, характеризующий эпилепсию в фазе разрешения, — риск возникновения повторных припадков (зависит от типа болезни, возраста, синдрома, этиологии, лечения и т. д.). Вероятность рецидива неспровоцированных судорог со временем уменьшается: от 80% до 90% пациентов переносят повторный приступ в течение
2 лет после первого. Через 5 лет отдаленные рецидивы — редкость, а к 10 годам без антиконвульсантов ежегодный риск судорог уже минимален. Мнение Комиссии таково: эпилепсия в фазе разрешения может быть определена у больных, имевших в прошлом возрастзависимый эпилептический синдром и находящихся в данный момент за пределами этого возраста; у пациентов без приступов последние 10 лет, из них не менее 5 лет — без приема противоэпилептических препаратов.

Таким образом, прежнее определение эпилепсии — наличие как минимум двух неспровоцированных припадков с промежутком между ними не менее 24 часов — пересмотрено и расширено. Теперь эпилепсия может быть диагностирована и после одного неспровоцированного эпизода судорог у пациентов с высокой вероятностью риска рецидива. Этот риск должен быть эквивалентен риску возникновения третьего припадка у лиц, перенесших два неспровоцированных припадка в течение 10 лет, и равен приблизительно 60%. Повторяющиеся рефлекторные приступы теперь также рассматриваются как эпилепсия. Те, кто имел возрастзависимый эпилептический синдром и находится в данный момент за пределами этого возраста, как и пациенты с отсутствием приступов 10 лет, из которых не менее 5 лет без приема противоэпилептических препаратов, имеют диагноз «эпилепсия в фазе разрешения».

Материал предназначен
для врачей-неврологов,
терапевтов.

Использованные источники: www.medvestnik.by

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Эпилепсия передается по наследству внукам

  Эпилепсия симптомы признаки причины последствия

  Обморок различие эпилепсией

  Может ли ээг вызвать приступ эпилепсии

31. Эпилепсия: определение, причины, распространённость, клинические проявления, дифференциальная диагностика. Судебно-психиатрическая оценка.

Эпилепсия – хроническое психическое заболевание, проявляющееся в судорожных припадках и психических нарушениях.

Клиника эпилептической болезни очень разнообразна, ее проявления можно разделить на три группы состояний: 1) кратковременные судорожные и бессудорожные параксизмальные состояния; 2) острые и затяжные психозы; 3) изменения личности и слабоумие. Заболевание протекает в форме припадков, которые при эпилепсии бывают большими и малыми.

При большом эпилептическом припадке за несколько часов или суток возникают предвестники припадка – беспокойство, раздражительность, ощущение подергивания отдельных мышц лица и тела. Могут быть сердцебиение, чувство тяжести в голове, светобоязнь, ухудшение слуха, обоняния и вкуса.

Примерно у половины больных эпилепсией перед припадком возникает аура. Аура бывает различной. Могут возникать различные ощущения в органах чувств – сенсорная аура, например при зрительной возникают вспышки света или предметы становятся необычайно ярко окрашенными, при слуховой больные слышат звуки, которых на самом деле нет. Длится аура несколько секунд. Обычно опытные больные уже знают, что за ней последует припадок, и могут даже подавить его развитие, нанося себе резкие болевые раздражения, сильно напрягая все мышцы тела, глубоко вдохнув и задержав дыхание.

После ауры возникает тоническая фаза эпилептического припадка, которая проявляется резким напряжением всей мускулатуры. Больной может издавать характерный крик из-за выталкивания воздуха через судорожно суженную голосовую щель. Во время припадка больной падает на пол, землю, предметы, чаще всего лицом вперед. Во время припадка возможны переломы, вывихи и ушибы. Обычно глаза у него открыты, зрачки расширены, дыхание останавливается, возникают синюшность лица и кожных покровов, непроизвольное мочеиспускание.

Тоническая фаза продолжается около 30 с. Затем наступает фаза клонических судорог. Происходят судорожные сокращения попеременно то сгибательной, то разгибательной мускулатуры туловища, рук и ног. Дыхание хриплое, клокочущее, синюшность постепенно проходит. Глаза больного закатываются. Возникает прикус языка и слизистой оболочки рта, из-за этого на губах появляется кровавая пена. Через 1–2 м судороги ослабевают, а затем проходят.

Постприпадочное состояние длится от нескольких минут до 1–2 ч. Взгляд больного блуждающий, сознание неясное, он плохо осознает окружающее, речь бессвязная, затем наступает сон, но некоторые больные после припадка могут встать.

Когда припадки следуют один за другим и в промежутках между ними больной не приходит в сознание, развивается опасное состояние, которое называется эпилептическим статусом.

Малые припадки – это кратковременная, не более 10 с, потеря сознания, судорожные расстройства незначительны. Больной при этом не падает, и окружающие могут даже не заметить припадка.

Вместе с тем необходимо отграничивать эпилептические припадки от истерических, которые возникают обычно после волнения чаще всего на людях, в присутствии зрителей, с элементами демонстративное. Судороги при истерическом припадке не имеют той последовательности, которая бывает при эпилепсии (сначала тонические, затем клонические). Истерические припадки очень продолжительны, но прикуса языка, пены изо рта и непроизвольного мочеиспускания не наблюдается, кроме того, зрачки реагируют на свет, сознание нарушается не глубоко и под влиянием внешнего воздействия припадок может прекратиться. В редких случаях у одного и того же лица могут наблюдаться как эпилептические, так и истерические припадки.

Психические нарушения при эпилепсии могут быть в виде психических эквивалентов, которые как бы являются заменой припадков, а также в виде постепенно нарастающих хронических изменений психической деятельности – изменений личности больного, его характера и интеллекта.

Сумеречное расстройство сознания – нарушение сознания, при котором окружающее воспринимается в искаженном виде.

Появляются страх, злоба, агрессивность, стремление куда-то бежать. Возникают бред и галлюцинации. Из-за этих переживаний больные могут совершить общественно опасные деяния, вплоть до убийства.

Амнезия на весь период сумеречного состояния сознания характерна для этого тяжелого нарушения. Амнезия наблюдается и при других психических эквивалентах по выходе из состояния нарушенного сознания.

Амбулаторный автоматизм сопровождается сумеречным расстройством сознания, но внешне поведение больного может выглядеть целенаправленным и упорядоченным, и окружающие могут ничего не заметить. Поведение и поступки больного носят автоматизированный характер и сосредоточены на определенном круге явлений. В таком состоянии больной способен совершать длительные путешествия: покупает билет и садится в поезд, а приехав в другой город и очнувшись, не понимает, как туда попал.

При длительном течении заболевания развивается эпилептическое слабоумие.

Судебно-психиатрическая оценка психических нарушений, свойственных эпилептической болезни, сложна. Трудности возникают при диагностике этого заболевания, проводимого, как правило, ретроспективно, так как во время проведения экспертизы, даже стационарной, не всегда можно наблюдать эпилептические припадки и его эквиваленты. В таких случаях эксперты пользуются медицинской документацией и данными лабораторных исследований. Электроэнцефалографическое исследование позволяет в большом проценте случаев выявить наличие специфической эпилептической биоэлектрической активности мозга, которая может присутствовать у больных эпилепсией даже на фоне лечения.

При установленном диагнозе необходимо доказать наличие или отсутствие тех или иных судорожных припадков или состояний нарушенного сознания в момент совершения правонарушения. В этом отношении наибольшее судебно-психиатрическое значение имеют большие и малые припадки, а также сумеречные состояния. При экспертной оценке состояния водителя во время совершения дорожно-транспортного происшествия важное значение имеет констатация большого, малого припадка или состояния абсанса в момент аварии. Лица, совершившие данные противоправные деяния в указанных состояниях, признаются невменяемыми, так как подпадают под понятие временного расстройства психической деятельности – медицинского критерия ст. 21 УК, а наличие нарушенного сознания лишает их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

32. Маниакально-депрессивный психоз: определение, причины, распространённость, социальное значение. Фазы МДП, их клинические признаки. Возможность криминальных деяний. Циклотимия. Судебно-психиатрическая экспертиза МДП и циклотимии.

Маниакально-депрессивный психоз — это психическое заболевание, которое протекает в форме депрессивных и маниакальных фаз. Депрессивная фаза — фаза с пониженным настроением, маниакальная — с повышенным. Длительность фаз различна и составляет от нескольких недель до нескольких лет, средняя составляет три – шесть месяцев. Приступы заболевания обычно разделены периодами полного психического здоровья.

Женщины составляют 70% больных маниакально-депрессивным психозом.

Причина этого психоза остается до сих пор невыясненной, однако в 80% случаев выявляется наследственная отягощенность данными, а также другими психическими заболеваниями.

Маниакальная фаза проявляется тремя основными клиническими признаками: 1) повышенным, радостным настроением; 2) ускорением интеллектуальных процессов; 3) речевым и двигательным возбуждением. Может появиться улучшение памяти на прошлое, сопровождающееся нарушением запоминания. В таком состоянии больные нередко дают необоснованные и невыполнимые обещания, совершают хищения, растраты для удовлетворения возникающих многочисленных желаний. Маниакальное состояние сопровождается также расторможением и усилением влечений (пищевое, сексуальное). Особое значение имеет сексуальное возбуждение, проявляющееся в половой распущенности. Сексуальная расторможенность усиливается при приеме алкоголя.

Депрессивная фаза. По клиническим проявлениям она характеризуется пониженным, тоскливым настроением, замедленностью интеллектуальных процессов и психомоторной заторможенностью. Тоска может стать безысходной, сопровождаться субъективными ощущениями безразличия к здоровью и судьбе своих близких, что больные особенно тяжело переживают, терзаясь мыслями о собственной черствости, бездушии. Для депрессивной фазы характерны бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, греховности, содержание которых может определяться сверх ценным отношением к незначительным проступкам в прошлом. Больные нередко совершают попытки самоубийства. Психомоторная заторможенность может иногда неожиданно прерываться меланхолическим неистовством, которое проявляется в резком возбуждении со стремлением нанести себе повреждения: больные пытаются выброситься из окна, бьются головой о стену, царапают и кусают себя. Депрессивные явления сочетаются с соматовегетативными нарушениями, запорами, сухостью слизистых, расстройством аппетита и т.д.

Смешанные состояния часто встречаются в клинике маниакально-депрессивного психоза. Они характеризуются определенным сочетанием у одного больного маниакальных и депрессивных черт и возникают чаще при переходе одной фазы в другую.

В межприступном периоде (светлом промежутке) психическое здоровье больных практически восстанавливается, и они не обнаруживают болезненной симптоматики, но могут наблюдаться легкие аффективные колебания, подавленность, вялость. Такие периоды принято называть интермиссиями.

Циклотимия является легкой, смягченной формой маниакально-депрессивного психоза и встречается чаще, чем выраженные его формы. Симптомы очерчены нерезко, что затрудняет своевременное распознавание заболевания. В начале заболевания чаще встречаются маниакальные приступы, впоследствии они становятся реже и преобладают депрессивные.

Судебно-психиатрическая оценка. Маниакально-депрессивный психоз часто представляет сложности в плане судебно-психиатрической оценки, так как судебно-психиатрическим экспертам приходится определять степень имеющихся у больного аффективных (эмоциональных) расстройств. В случае наличия у больного в период, относящийся к инкриминируемому ему деянию, обострения заболевания с развитием психотического приступа (как депрессивного, так и маниакального) теряется способность адекватно оценивать свое психическое состояние и сложившуюся ситуацию, критически осмысливать суть и последствия своих действий, руководить своим поведением з целом. В связи с повышенной в таких состояниях сексуальной возбудимостью данные лица могут совершать развратные действия и изнасилования. Наряду с этим возможно возникновение перверсий (эксгибиционизм, гомосексуальные тенденции и т.д.), которые были не свойственны больным ранее и которые исчезают вместе с приступом болезни. Общественно опасные деяния, совершенные во время психотического приступа, влекут невменяемость. При менее выраженном маниакальном состоянии (например, при циклотимии) больные могут заключать противозаконные сделки, совершают растраты, нарушают трудовую дисциплину. Они чаще попадают на судебно-психиатрическую экспертизу в качестве потерпевших.

В депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза больные на судебно-психиатрическую экспертизу попадают реже. Им свойственны попытки самоубийства или расширенного самоубийства. Обычно они их совершают в состоянии психотической депрессии, когда на фоне подавленного настроения, чувства глубокой тоски, депрессивных бредовых идей самообвинения и самоуничижения возникают суицидальные мысли, бредовые мысли депрессивного содержания. Больные, совершившие общественно опасное деяние в период психотической депрессии, также признаются невменяемыми.

Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза при суициде нередко выявляет, что у лица, совершившего самоубийство без какого-либо внешнего повода, была депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза. Лица, совершившие правонарушения в «светлом промежутке» (состояние интермиссии), признаются вменяемыми.

Использованные источники: studfiles.net

Related Post